神经外科护理查房5800字.docx

    神经外科护理查房5800字    护理查房一、一般情况介绍一般资料姓名： 性别：女 年龄：59岁 职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学 婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入 入院时间：2015-07-16病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大为行手术治疗，今日入我院我科患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行个人史 生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史 初次月经14岁，末次月经55岁 ，已绝经婚育史 23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者心理社会资料 有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后体格检查 T36.8℃ ，P80次/分， R12次/分 ，BP130/80mmHg神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）其他评估 Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分相关辅助检查头部CT：左侧桥小脑角占位：1、脑膜瘤？听神经瘤？2、左侧横窦改变：血栓形成？磁共振：1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症腹部彩超：1、脂肪肝2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶3、副脾其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常住院经过2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术二、术后病情及护理措施1、病情评估（1）意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失；后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。

2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常；另患者血压自22日早上起保持在较高范围3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级（4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中6）护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分7）护理级别：一级2、护理措施（1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致樽医嘱使用镇痛药物颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。

②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体2）病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化；生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症；脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高；瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较 3）留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管（4）对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。

密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理；给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次／8h，可以减轻和消除脑水肿；控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物；癫痫发作时加强护理，防止意外发生③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人5）生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼（6）康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动；坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累；加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走；指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑；保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新 。

三、目前主要护理问题1、自理缺陷 与手术及神经压迫有关2、有受伤的危险 与肢体活动障碍及开颅手术有关3、体温过高 与术后体温调节障碍有关4、恐惧 与担心手术及病情预后有关5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识及康复知识6、有负氮平衡的危险 与发热、进食少有关7、潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染四、家庭康复指导内容及方式1、常规指导（1）饮食：进食下列饮食以增强机体抵抗力，促进康复进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食少食动物脂肪、腌制品限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物2）遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗），以免加重病情3）适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动坚持体能锻炼（如散步、太极拳），劳逸结合，避免过度劳累肢体活动障碍者，加强肢体功能锻炼瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂按摩、理疗患肢，针灸疗法，2次/d练习行走，以减轻功能障碍，，防止肌肉萎缩指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定；鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑，但行动不便需有人陪伴，防止跌伤。

保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新4）3-6个月门诊复查及时就诊指征：原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等2、促进面神经功能恢复（1）训练为了促进面神经功能的康复，患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复应早期开始运动治疗及自我按摩，可将以下方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼每日2-3次，每次20—30分钟①抬眉训练抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复10~20次，2~3秒/次②闭眼训练闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复③耸鼻训练耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复在训练时应注意往鼻子方向用力10~20次，1~2秒/次④示齿训练示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。

10~20次，2~3秒/次⑤努嘴训练努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能10~20次，2~3秒/次⑥鼓腮训练鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失10~20次，2~3秒/次舌头向左，右嘴角移动：此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发2）按摩①准备：取卧床位者枕好，或坐位者头靠墙，者思想集中排除杂念；按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克，防风9克，苏叶9克)浸湿毛巾热敷谨防药液误入眼内②轮刮眼睑：以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50，然后轻揉眼皮20-30转③指擦鼻翼：以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)，指端按压由轻渐重，可治口角歪斜，鼻塞之症。

④点捻四白穴：该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下，。