ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识（2022）要点.docx

ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022 )要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉 介入治疗（PCI '在开通梗死相关动脉（IRA ）时，有5%〜50%的患者 出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（CMD）,加重心肌损伤 并增加心力衰竭的发生率和死亡率冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管（小动脉和微动脉） 组成心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血管承当着 心肌灌注和末梢供血的作用急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗 阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能到达心肌水平的血流灌注以有 效地挽救心肌细胞由于常规介入造影仅能显示直径2200|jm的血管，难 以观察冠状动脉微血管，从而增加了对CMD的诊断难度一、急诊PQ相关CMD定义急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中解除IRA 阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血 栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释 的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血二、CMD的发生机制CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及痉挛、缺血/ 再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。

三、急诊PQ术中CMD的诊断诊断方法包括术中心电图的检测、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分 数（QFR ） /微循环阻力指数（IMR ） /冠状动脉血流储藏（CFR ）测定、 有创冠状动脉多普勒成像等,尤其是与人工智能技术相结合（如AIQFR 等），能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标1 .心电图ST段改变：以术后90minIRA导联ST段回落值（STR ）作为衡量指标，STR=（术前 ST段抬高值-术后ST段剩余抬高值）/术前ST段抬高值STR270%代表 心肌水平灌注完全恢复；30%

以冠状动脉（病变局部或其远端）或经静脉的方式给药给予扩张小血管 药物，可预防或缓解微循环痉挛及栓塞，增加心肌有效灌注量1 ）静脉或冠状动脉内用药：硝普钠：硝普钠通过激活血管平滑肌中的鸟甘酸环化酶，释放一氧化氮 （NO）,以缓解微循环血管痉挛腺苜：尼可地尔:非二氢毗咤类钙通道阻滞剂:血小板糖蛋白b/a ( GPb/a )受体拮抗剂:特异性纤溶酶原激活剂:(2 )半量溶栓+PQ策略：常规易化PCI (溶栓+介入)因增加颅内出 血风险未在临床广泛应用半量静脉溶栓+PQ能够获得与PPCI相似的疗 效，不增加出血风险，且患者心外膜血流和心肌灌注等指标的改善均优于PPCI建议发病时间＜6h ,预计PPCI延迟1h以上的STEMI患者可考虑 行半量溶栓+PCI策略3 )口服用药:抗血小板药物：他汀类药物:其他药物：1 .非药物防治策略:(1)血栓抽吸：对高血栓负荷进行抽吸能减少血栓容量，降卑微血管 栓塞的发生及改善心肌灌注2 )准分子激光消融术(ELCA ):对血栓负荷重，其他方法效果不佳 的患者可以酌情考虑采用ELCA进行消融减栓3 )延迟支架术：DEFERSTEMI研究证明了相较于标准的PPCI策略, 延迟置支架的CMD高风险患者具有更少的无复流/慢血流发生率。

2 .介入手术的优化操作及考前须知：以下是根据临床经验,对STEMI患者实施急诊PCI的几条建议：(1 )先快后慢：为减少缺血/再灌注损伤及微栓塞，尽量缩短入急诊科 -球囊导管扩张时间以尽早开通血流闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操 作速度，以防止快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤2 )降低血栓负荷：当血栓负荷较重时(TIMI血栓分级24级)，冠状 动脉内注入GPb/a受体拮抗剂，也可使用尿激酶原等新型溶栓药物在靶 血管内正向或逆向溶栓效果不佳者应用抽吸导管抽吸或激光导管消融血 栓以减少血栓容积、防止冠状动脉微循环栓塞3)维持心肌有效灌注压：血压偏低时，考虑扩容并应用升压药物药物效果欠佳时应考虑器械辅助装置［主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合 (ECMO^L(4)扩血管药物应用：扩张微循环药物可以防止介入治疗导致的微血 管栓塞和痉挛5)减少比照剂使用：尽量减少冠状动脉造影次数和比照剂的使用剂 量，防止心肌进一步损伤6 )防止复杂术式：分叉病变防止双支架术，多支病变仅处理IRA , 除非其他血管影响血流动力学，否那么可择期处理7)特殊人群的防护：(8)支架选择：(9)药物涂层球囊的应用：3 .存在微循环障碍患者的围术期干预：(1 )抗栓药物使用：遵循指南应用双联抗血小板治疗。

术中应用普通肝素(70〜100 U/kg )作为急诊PCI时的抗凝药物2 )术后CMD的评估：患者术后胸痛病症不缓解和/或心电图ST段 回落不明显，可根据所在医疗单位条件选用合适的方法进行微循环功能的 检查3 ) CMD的长期治疗：建议充分应用STEMI二级预防药物，包括他 汀类［血脂不达标者可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素(PCSK9 ) 抑制剂、0受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(AC EI)/血管紧张素受 体阻滞剂(ARB)］和沙库巴曲-缴沙坦通过对微循环的评估，针对性地 使用尼可地尔、曲美他嗪、通心络、麝香保心丸等保护药物4)心脏康复及健康教育：患者病情稳定后，建议早期下床活动，并 根据具体病情制定运动处方,有助于STEMI患者病情恢复同时进行"双 心医疗”即心理疏导，让患者正确对待自己的病情，保持良好的心态，戒烟 少酒、合理膳食、肥胖者减重，保持健康的生活方式等。