医学专题心脏(人卫7).pptx

诊诊 断断 学学第四节第四节 心脏、血管检查心脏、血管检查 一、视诊一、视诊 二、触诊二、触诊 三、叩诊三、叩诊 四、听诊四、听诊2021/7/20 星期二12021/7/20 星期二22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二4视、触、叩目 录Inspection正常心前区正常心前区心前区隆起心前区隆起心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动palpation心尖搏动心尖搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊法叩诊顺序叩诊顺序心浊音界改变及心浊音界改变及意义意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动2021/7/20 星期二5一、视诊一、视诊（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区其他搏动（三）心前区其他搏动2021/7/20 星期二6视视 诊诊2021/7/20 星期二7正常心前区(Normal Precordium)左右对称2021/7/20 星期二8（一）心前区隆起与凹陷心前区隆起心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至先天性、后天性先天性、后天性心前区饱满心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷心前区凹陷胸廓的骨性改变先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。

后天性：风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满佝偻病性胸廓2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二10（二）心尖搏动（二）心尖搏动(apical impulse)正常心尖搏动正常心尖搏动 (apical impulse)第五肋间左锁骨中线内第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm范围范围范围范围 直径计算为直径计算为2.02.5cm2021/7/20 星期二112021/7/20 星期二12注意位置、强度、范围、节律及频率注意位置、强度、范围、节律及频率2021/7/20 星期二132021/7/20 星期二14视视 诊诊心尖搏动心尖搏动心尖搏动移位：心尖搏动移位：横膈位置的影响横膈位置的影响 纵隔位置的影响纵隔位置的影响 2021/7/20 星期二151、心尖搏动移位 心尖搏动位置改变移位移位生生理理性性病病理理性性体位体位体型体型呼吸呼吸心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变腹部病变2021/7/20 星期二16体位的影响体位的影响2021/7/20 星期二17心尖搏动的改变心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变2021/7/20 星期二182、心尖搏动位置的改变、心尖搏动位置的改变 生理条件：生理条件：体位体位改变的影响改变的影响 体型体型不同的影响不同的影响 呼吸呼吸的影响的影响(侧卧位时心尖无移位：侧卧位时心尖无移位：心包纵隔粘连心包纵隔粘连)2021/7/20 星期二19病理条件：病理条件：心脏疾病心脏疾病:左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 左右心室均大左右心室均大左下左下,浊音界两侧扩大浊音界两侧扩大 右位心右位心镜相镜相 胸部疾病：胸部疾病：纵隔移位纵隔移位 腹部疾病腹部疾病:横膈横膈2021/7/20 星期二202、心尖搏动强度及范围的改变、心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：生理条件：胸壁厚与薄胸壁厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、激动运动、激动 病理条件：病理条件：(收缩力收缩力)2021/7/20 星期二21 心尖搏动强度、范围改变 生理性生理性减弱减弱 病理性病理性 生理性生理性增强增强 病理性病理性肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖各种心肌病变，积各种心肌病变，积液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿胸壁薄、运动胸壁薄、运动发热、甲亢发热、甲亢左心室肥大左心室肥大2021/7/20 星期二22为抬举性心尖搏动：为抬举性心尖搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦较大，直径多大于较大，直径多大于2cm，可使指端抬起片，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动。

刻，称为抬举性心尖搏动是是左心室肥大左心室肥大的可靠体征；的可靠体征；2021/7/20 星期二23心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：见于：见于：心脏心脏心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，心尖搏动减弱且弥散；心包病变，心尖搏动减弱且弥散；肺与胸膜：肺与胸膜：肺气肿、胸腔积液或积气肺气肿、胸腔积液或积气2021/7/20 星期二243、负性心尖搏动、负性心尖搏动(Inward impulse）概念：概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：意义：心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)2021/7/20 星期二25（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压胸胸骨骨右右缘缘第第 2 肋肋间间搏搏动动升升主主动动脉脉瘤瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大(鉴别鉴别)腹主动脉瘤腹主动脉瘤2021/7/20 星期二26（三）心前区异常搏动胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大、肺气肿右心室肥大、肺气肿(emphysema)腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别鉴别心底部心底部胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张.胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉瘤升主动脉扩张、升主动脉瘤.2021/7/20 星期二27心底部搏动心底部搏动2021/7/20 星期二28心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影2021/7/20 星期二29二、心脏触诊二、心脏触诊心脏视频心脏视频心脏心脏触诊触诊_to_AVI_clip0.avi_to_AVI_clip0.avi2021/7/20 星期二30方法：右手全掌开始检查，置于心前区，然后右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性；抬举性；对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。

按压胸壁力量要适度，不宜过大检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳2021/7/20 星期二31触诊的内容：触诊的内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（二）震颤（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感2021/7/20 星期二32（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期 抬抬举举性性搏搏动动：左左心心室室肥肥大大时时，心心尖尖搏搏动动增增强强，范范围围亦亦较较大大，直直径径多多大大于于2cm，感感到到触触诊诊的的手手指指被被强强有有力力的的心心尖尖搏搏动动抬抬起起并并停停留留片片刻刻称称为为抬抬举性心尖搏动举性心尖搏动胸骨左下缘胸骨左下缘：右心室肥厚右心室肥厚 2021/7/20 星期二33（二）震颤（二）震颤(thrill)发发生生机机制制：与与杂杂音音相相同同，系系血血液液经经狭狭窄窄的的瓣瓣膜膜口口或或关关闭闭不不全全或或异异常常通通道道流流至至较较宽宽广广的的部部位位产产生生漩漩涡涡，使使瓣瓣膜膜、心心壁壁或或血血管管壁壁产产生生振振动动传传至至胸壁所致。

胸壁所致猫猫喘喘：触触及及心心前前区区感感觉觉到到一一种种微微细细振振动动，与与猫猫呼呼吸吸时时产产生生的的振振动动类类似似是是器器质质性性心心血血管管疾疾病病的特征性体征的特征性体征2021/7/20 星期二34猫喘：猫喘：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征的体征2021/7/20 星期二35震震 颤机制：颤机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致2021/7/20 星期二362021/7/20 星期二37心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期 部位部位 常见病变常见病变收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部 二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动动脉脉导导管管未未闭闭2021/7/20 星期二382021/7/20 星期二39震颤（触诊）与杂音（听诊）震颤（触诊）与杂音（听诊）1产生机制相同产生机制相同2有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤3.狭窄病变、低频较敏感狭窄病变、低频较敏感2021/7/20 星期二40震颤的临床意义：震颤的临床意义：为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同2021/7/20 星期二41（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感产产生生机机制制：急急性性心心包包炎炎时时，心心包包膜膜纤纤维维素素渗渗出出致致表表面面粗粗糙糙，心心脏脏收收缩缩时时脏脏层层与与壁壁层层心心包包摩摩擦擦产产生生振动传至胸壁所致。

振动传至胸壁所致2021/7/20 星期二42触诊特点：触诊特点：触诊部位在触诊部位在心前区、胸骨左缘心前区、胸骨左缘(中、下中、下)第第4肋间肋间 收缩期收缩期更易触及更易触及 坐位前倾或呼气末坐位前倾或呼气末明显明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失如心包渗液增多，则摩擦感消失2021/7/20 星期二43三、叩诊三、叩诊心脏视频心脏视频心脏视频心脏视频 心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊1_to_AVI_clip0.avi1_to_AVI_clip0.avi（一一）目目的的：确确定定心心界界，判判定定心心脏脏大大小、形状小、形状肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）相对浊音界相对浊音界 反映心脏实际大小反映心脏实际大小2021/7/20 星期二44心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界2021/7/20 星期二45（二）叩诊要领：（二）叩诊要领：采用适当方法：采用适当方法：指指叩诊法指指叩诊法患者坐位时，板指与心缘平行患者坐位时，板指与心缘平行患者仰卧时，板指与肋间平行患者仰卧时，板指与肋间平行遵循一定顺序：遵循一定顺序：先左后右（先叩左界，后叩右界）先左后右（先叩左界，后叩右界）;由下而上由下而上;由外向内：由外向内：心尖搏动外心尖搏动外23向内或第向内或第6肋肋 间锁骨中线间锁骨中线叩诊力度适中：叩诊力度适中：适当力度，用力均匀适当力度，用力均匀2021/7/20 星期二46（三）心界各部分组成（三）心界各部分组成左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部。