心脏性猝死与ICD.ppt

心脏性猝死与ICD的预防作用 主要内容主要内容u猝死是人类和医学面临的挑战猝死是人类和医学面临的挑战u猝死的危险因素及高危因素猝死的危险因素及高危因素uICDICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑uICDICD猝死一级预防的作用猝死一级预防的作用u指南中指南中ICDICD猝死一级预防的适应证猝死一级预防的适应证猝死是人类和医学面临的挑战1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%19.1%心性猝死心性猝死23%23%肿瘤肿瘤20.2%20.2%其他其他11.2%11.2%心脏病心脏病一、一、心脏性猝死概念再确定心脏性猝死概念再确定 猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医学猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医学面临的最严峻挑战面临的最严峻挑战 猝死定义：猝死定义：各种原因引发的急性症状各种原因引发的急性症状 出现出现1h1h内内的死亡。

的死亡 心脏性猝死占总死亡的心脏性猝死占总死亡的15% 15% ~ 20%20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别难与心源性晕厥相区别引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布猝死是人类和医学面临的挑战（传统）（传统）l20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC提出提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡丧失，若不被治疗就会立即死亡l心脏性猝死最常见的电机制心脏性猝死最常见的电机制：： （（1 1）心室颤动，）心室颤动， （（2 2）无脉性室速，）无脉性室速， （（3 3）严重的心动过缓，（）严重的心动过缓，（4 4）心脏停跳，）心脏停跳， （（5 5）无脉性电活动）无脉性电活动l根据这一定义，可以推出根据这一定义，可以推出: : （（1 1））经治疗生命获救者，称为经治疗生命获救者，称为猝死生还者，猝死生还者， 成为成为有心脏性猝死病史者；有心脏性猝死病史者； （（2 2））意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥猝死是人类和医学面临的挑战心性晕厥：心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者行回复者心性猝死与心性晕厥的比较心性猝死与心性晕厥的比较：：n相同点：均有意识丧失，均与心脏有关相同点：均有意识丧失，均与心脏有关n不同点：不同点：意识丧失意识丧失 + 抢救抢救意识丧失意识丧失 + 自行恢复自行恢复（晕厥）（晕厥）不成功：猝死者不成功：猝死者成功：成功： 生还者生还者猝死是人类和医学面临的挑战§ 他们的猝死为人们敲响了警钟：他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！猝死是人类和医学面临的挑战二、猝死发生率有增高趋势二、猝死发生率有增高趋势三、人类猝死的主要原因是心性猝死三、人类猝死的主要原因是心性猝死 Framingham Framingham长达长达2626年的前瞻性研年的前瞻性研究结果表明，猝死中究结果表明，猝死中75%75%为心性猝死。

为心性猝死说明心性猝死是人类生命的直接杀说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近手美国每年猝死人数近3535万万，，平均平均存活率仅存活率仅5 5％％猝死是人类和医学面临的挑战美国美国SCASCA的发病情况的发病情况1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCA4在美国在美国, ,每年每年SCA SCA 的发病的发病人数超过所人数超过所有这些疾病有这些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156猝死是人类和医学面临的挑战心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌猝死是人类和医学面临的挑战Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死心性猝死绝大多数为心律失常性猝死88％％心律失常心律失常12％％其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死猝死每猝死每100100人中，人中， 55 55人死于恶性室性心律失常人死于恶性室性心律失常猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素 男性男性 吸烟吸烟 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 不运动不运动 慢性缺血性心脏病伴室早慢性缺血性心脏病伴室早 运动试验后发生室早运动试验后发生室早 电生理参数（如：电生理参数（如：QTcQTc、、QRSQRS间期、间期、QTQT离散度、离散度、 HRVHRV、、TWATWA、压力反射试验）、压力反射试验）房颤房颤一、心脏性猝死的一般危险因素一、心脏性猝死的一般危险因素猝死的危险因素及高危因素n既往有心脏性既往有心脏性猝死事件猝死事件n既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作n既往有既往有心肌梗死心肌梗死n心衰，心衰，EF<35%(2006EF<35%(2006年指南年指南) )n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n遗传性心律失常遗传性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、猝死的高危因素二、猝死的高危因素猝死的危险因素及高危因素n每天：每天： 6am 6am~12am 12am 室颤导致的死发生率高室颤导致的死发生率高 晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功n每月：每月： 第第1 1周的周的周六周六~周一猝死周一猝死发生率高发生率高n每年：每年： 冬季猝死发生率高冬季猝死发生率高, ,12月月~2月月 的死亡率是预计的的死亡率是预计的111%，而，而 其他月份仅是预计的其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）（冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关） 自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：猝死的危险因素及高危因素n每天：每天： 6am 6am~12am 12am 室颤导致的室颤导致的 猝死发生率高猝死发生率高 晨起心室不应期缩短，晨起心室不应期缩短， 室速高发，除颤不宜成功室速高发，除颤不宜成功n每月：每月： 第第1 1周的周的周六周六~周一猝死周一猝死 发生率高发生率高n每年：每年： 冬季猝死发生率高冬季猝死发生率高, ,12月月~2月月 的死亡率是预计的的死亡率是预计的111%，而，而 其他月份仅是预计的其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生（冬季死亡率高的原因室速发生 率高，与日照缺乏有关）率高，与日照缺乏有关） 应用应用ICDICD后，这后，这些差别消失些差别消失自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：猝死的危险因素及高危因素三、猝死的高危人群三、猝死的高危人群1 1、既往猝死史是心脏骤停的最高、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素危险因素 30 30％％-50-50％％的的SCDSCD存活者在存活者在1 1年内年内可能会再次发生猝死可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的心梗或原发性心脏骤停的一一级亲属级亲属有有5050％％的高危险性的高危险性 SCD SCD发生后发生后6-186-18个月危险性个月危险性最高（最高（20062006指南）指南）“有有心脏事件心脏事件人群的猝死率是普通人群的人群的猝死率是普通人群的4－－6倍倍”猝死的危险因素及高危因素2 2、冠心病及心梗、冠心病及心梗 尸检证实尸检证实9090％％的心脏性猝死患者有冠心病的心脏性猝死患者有冠心病 80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes猝死的危险因素及高危因素n7575％％心脏性猝死患者既往有心肌心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史梗死病史n心梗病史作为单一危险因素可以心梗病史作为单一危险因素可以增加增加5 5％％的心脏性猝死危险的心脏性猝死危险n既往有心梗史，非持续性、可诱既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，发、难以控制的室速，LVEFLVEF< < 40% 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性的病人发生心脏性猝死的危险性增加增加 32%32%猝死的危险因素及高危因素 心梗后，随着时心梗后，随着时间的推移，心脏事间的推移，心脏事件和死亡率均增加，件和死亡率均增加，1 1年年猝死风险猝死风险14%14%，，3 3年年38%38%1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.猝死的危险因素及高危因素3 3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群n大约大约50%50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常n随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加n在在NYHANYHA分级分级II – IVII – IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能死的可能LVEFLVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素最重要的危险因素猝死的危险因素及高危因素1009080706050403020100 存活率存活率 %男性男性 (n = 237)女性女性 (n = 230)CHF诊断后的时间（诊断后的时间（ 年）年）0246810慢性充血性心衰的存活率慢性充血性心衰的存活率 80% 80% 男性男性 和和70% 70% 女性患女性患有有CHFCHF的患者将会在的患者将会在8 8年内年内死亡死亡慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-96-9 倍倍猝死的危险因素及高危因素12%12%24%24%64%64%NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%CHFCHF其他其他猝死猝死n = 103n = 103NYHA IIINYHA III56%56%11%11%33%33%NYHA IVNYHA IV心衰患者中，心功能心衰患者中，心功能IIII、、IIIIII级是猝死的更高危人群级是猝死的更高危人群猝死率平均猝死率平均61.5%猝死率猝死率33%＞＞几乎是2倍猝死的危险因素及高危因素• 20062006年年AHAAHA提出提出• 归类于遗传性原发性心肌病归类于遗传性原发性心肌病• 称为称为““离子通道病离子通道病””• 囊括囊括5 5种遗传性心律失常种遗传性心律失常 长长QTQT综合征综合征 短短QTQT综合征综合征 BrugadaBrugada综合征综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征不明原因夜间死亡综合征 20062006年原发性心肌病分类（年原发性心肌病分类（AHAAHA））***遗传性心律失常的新分类遗传性心律失常的新分类4.4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素l20072007年国内学者提出年国内学者提出l分为分为3 3类：类： 1.1.遗传性心电疾病遗传性心电疾病 2.2.遗传性心脏病伴心律失常遗传性心脏病伴心律失常 3.3.其他遗传性心律失常其他遗传性心律失常（（1 1）长）长QTQT综合征综合征（（2 2））BrugadaBrugada综合征综合征（（3 3）儿茶酚胺敏感性多形性室速）儿茶酚胺敏感性多形性室速（（4 4）短）短QTQT综合征综合征（（5 5）婴儿猝死综合征）婴儿猝死综合征（（1 1）致心律失常性右室发育不良）致心律失常性右室发育不良（（2 2）肥厚型心肌病）肥厚型心肌病（（3 3）扩张型心肌病）扩张型心肌病（（4 4）致密化不全心肌病）致密化不全心肌病（（1 1）预激综合征）预激综合征（（2 2））LenegreLenegre病病（（3 3）家族性病窦）家族性病窦（（4 4）家族性房颤）家族性房颤非致命性非致命性遗传性心律失常的新分类遗传性心律失常的新分类123猝死的危险因素及高危因素（（1 1）遗传性心电疾病）遗传性心电疾病( (特发性特发性/ /原发性心电疾病原发性心电疾病) ) 特征特征：先天性遗传因素：先天性遗传因素 基因突变基因突变 （（1 1）不引起心脏结构改变）不引起心脏结构改变 （（2 2）主要引起心电疾病）主要引起心电疾病 ：： 易发生室速及猝死易发生室速及猝死 分类分类：（：（1 1）长）长QTQT综合征（综合征（LQTsLQTs）） （（2 2）短）短QTQT综合征（综合征（SQTsSQTs）） （（3 3））BrugadaBrugada综合征综合征 （（4 4）儿茶酚胺敏感性室速（）儿茶酚胺敏感性室速（CPVTCPVT）） （（5 5）婴儿猝死综合征）婴儿猝死综合征 发生率发生率：：5/5/万万 离子通道改变离子通道改变离子通道病离子通道病猝死的危险因素及高危因素（（2 2）遗传性心脏病伴心律失常）遗传性心脏病伴心律失常 特征特征：：遗传性因素遗传性因素结构性心脏病心律失常基质恶性心律失常、猝死（（1 1）明显的器质性心脏病）明显的器质性心脏病（（2 2）同时伴有致命性心律失常及猝死）同时伴有致命性心律失常及猝死分类:（（1 1）致心律失常性右室发育不良）致心律失常性右室发育不良（（2 2）肥厚型心肌病）肥厚型心肌病（（3 3）扩张型心肌病）扩张型心肌病（（4 4）致密化不全心肌病）致密化不全心肌病发生率发生率逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）方法的进展，病种和发病率有的趋势）猝死的危险因素及高危因素Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.长长QTQT综合征综合征n特发性特发性LQTSLQTS是先天性异常，可以是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死脏性猝死nLQTSLQTS患者可以没有症状或有症状患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向性或致死性心律失常的倾向n60%60%的的LQTSLQTS患者有患者有LQTLQT或猝死的或猝死的阳阳性家族史性家族史n由于遗传连锁，有必要确定其他由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性家族成员的危险性猝死的危险因素及高危因素肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心脏性猝死脏性猝死n人群中人群中HCMHCM的发生率约的发生率约0.2%0.2%，，10% 10% 的的HCM HCM 患者被认为具有患者被认为具有SCDSCD高危险高危险性性nHCM HCM 是是3535岁以下发生岁以下发生SCDSCD 最常见的原因最常见的原因 猝死的危险因素及高危因素20072007年年国际、国内对遗传性心律失常国际、国内对遗传性心律失常特别关注特别关注1.1.发病率增高发病率增高：占猝死：占猝死10%10%~15% 15% 20%~25% 30% 例：例：Brugada综合征在东南亚国家综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因猝死的第二位病因2.猝死年龄低猝死年龄低：多数小于：多数小于40岁，社会影响大岁，社会影响大3.反复发生反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性家族聚集性：易造成恐慌：易造成恐慌5.药物治疗效果差药物治疗效果差4.4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素心肌梗死心肌梗死冠心病心功能不全冠心病心功能不全非缺血性心衰非缺血性心衰遗传性心律失常遗传性心律失常猝死心脏性猝死的高危人群有心性猝死病史者有心性猝死病史者猝死的危险因素及高危因素ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑n二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防n一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防1.1.室颤或室速所致的心脏骤停，室颤或室速所致的心脏骤停，不是一过性或可逆性原因引不是一过性或可逆性原因引起起 ( (证据水平证据水平: A): A)2.2.与器质性心脏病有关的自发与器质性心脏病有关的自发性持续性室速性持续性室速 ( (证据水平证据水平: : B)B)ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑2002年年ICD治疗的治疗的I类适应证类适应证二级预防Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原发性原发性原发性原发性VFVF8%8%TdPTdP13%13%心动过缓心动过缓17%VTVT 62% 62%ICDICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑心律失常性猝死心律失常性猝死的的83%83%均适合均适合ICDICD二级预防二级预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑日期日期试验名称名称方法方法临床床设计入入选人群人群数量数量随随访期限期限结 果果（死亡率的减少）（死亡率的减少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD与与药物物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘胺碘酮MIRACLE-ICDCOMPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常抗心律失常药物物/不治不治疗ICD/不治不治疗ICD/不治不治疗药物物/单腔腔ICD＋＋药物物ICD /抗心律失常抗心律失常药物物ICD/抗心律失常抗心律失常药物物ICD/胺碘胺碘酮ICD/抗心律失常抗心律失常药物物ICD/胺碘胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，，EP检查诱发NSVT或未或未诱发VTCAD，，LVEF<40%,EP诱发持持续性室速。

性室速MI，，LVEF<30%非缺血性心肌病，非缺血性心肌病，LVEF<36LVEF<36% %OMI后后,心心脏骤停存活者停存活者VF复复苏或症状性持或症状性持续性性VT，并，并LVEF<40%心梗后猝死存活者：由心梗后猝死存活者：由VF/VT复复苏，或，或未未监测的的晕厥由室性心律失常所致猝死的复由室性心律失常所致猝死的复苏者者OMI，，EP可可诱发持持续性性VT，胺碘，胺碘酮无无效者用效者用ICD，余用胺碘，余用胺碘酮已有已有VF/VTVF/VT史，史，NYHAII-IVNYHAII-IVLVEFLVEF 35%35% 19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.6622％％6％％5.6%减少心律失常性猝减少心律失常性猝6.2%22％％31％％20%23％％29.5% 二级预防二级预防循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死一级预防一级预防ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD降低总死亡率降低总死亡率显著优于抗心律失常药物显著优于抗心律失常药物60%60% MUSTT5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 years0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%% Mortality Reduction% Mortality Reduction30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD猝死一级预防的作用0有冠心病高危因素有冠心病高危因素冠心病冠心病EF<35%,心衰心衰院外院外SCA幸存者幸存者心梗后心梗后,EF低下伴低下伴VT总人群总人群3025201050猝死发生率猝死发生率(%)一、流行病学的资料表明：一、流行病学的资料表明：高危人群猝死率高于猝死幸存者高危人群猝死率高于猝死幸存者 高危人群高危人群猝死幸存者猝死幸存者>ICD猝死一级预防的作用ICD作为一级预防的临床试验： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE ICD预防性治疗可预防性治疗可 降低总死亡率和降低总死亡率和 心源性死亡心源性死亡二、循证医学结果证实二、循证医学结果证实ICD猝死一级预防十分重要猝死一级预防十分重要ICD猝死一级预防的作用1.MADIT（（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial））心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验u背背 景：资料表明心梗景：资料表明心梗+NSVT+NSVT者，者，1212个月猝死风险个月猝死风险14%14%，，3636个月个月38%38%u研究时间：研究时间：1991-19961991-1996年年u多多 中中 心：心：3232个中心（美国个中心（美国3030个、欧洲个、欧洲2 2个）个）u目目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICDICD和传统药物治疗对死亡率的影响和传统药物治疗对死亡率的影响Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.ICD猝死一级预防的作用 循证医学循证医学 心梗＋心衰心梗＋心衰u前壁急性心梗，前壁急性心梗，3 3周以上周以上uEF EF < < 35% 35%u非持续性室速非持续性室速 （（3-333-33跳）跳）u年龄年龄25 – 8025 – 80岁岁Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.入组标准入组标准分组：分组：196196例，随机进入例，随机进入ICDICD和常规治疗组和常规治疗组随访：随访：2 2年年3 3个月个月主要终点：主要终点：总死亡率总死亡率ICD猝死一级预防的作用MADITMADIT结果结果1.00.80.60.40.20.0012345年年生存百分比生存百分比常规治疗常规治疗ICD总死亡：总死亡： ICD ICD组组1515例，常规组例，常规组3939例例心律失常死亡：心律失常死亡： ICD ICD组组 3 3例，常规组例，常规组1313例例ICD猝死一级预防的作用MADITMADIT结论结论1.ICD1.ICD治疗组与药物治疗组相比，治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低总死亡率降低5454％％2.ICD2.ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益（提高生存率）获益（提高生存率）MADITMADIT试验的争论试验的争论 不少人对不少人对MADITMADIT的结果提出质疑的结果提出质疑：： （（1 1）样本小；）样本小； （（2 2）缺乏对照组；）缺乏对照组； （（3 3））ICDICD患者停服胺碘酮，改服患者停服胺碘酮，改服β受体阻滞剂者太多受体阻滞剂者太多Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 两年后（两年后（19981998年），年），ICDICD置入指南中将置入指南中将ICDICD作为一级预作为一级预防而被提出，随后的防而被提出，随后的MUSTTMUSTT进一步拓展了该适应症进一步拓展了该适应症ICD猝死一级预防的作用2.MUSTT2.MUSTT M Multicenter ulticenter U UnSustained nSustained T Tachycardia achycardia T Trialrialu研究时间：研究时间：1993-19991993-1999年年u多多 中中 心：美国和加拿大心：美国和加拿大8585个中心个中心u目目 的：评价的：评价ICDICD一级预防的作用一级预防的作用1.1.冠心病冠心病2.2.EF EF < < 40% 40%3.3.NSVT ( NSVT ( > > 3 3 跳跳) )4.4.电生理检查诱发电生理检查诱发VTVTu 分分 组：组：704704例入选，随机入选例入选，随机入选 1.EP1.EP指导下的药物治疗，无效者指导下的药物治疗，无效者+ICD+ICD（（351351例）例） 2.2.无药物治疗（无药物治疗（353353例）例）u 入选标准：入选标准：ICD猝死一级预防的作用 循证医学循证医学 心梗＋心衰心梗＋心衰MUSTT 5MUSTT 5年随访结果年随访结果非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗药物药物+ICD药物药物患者百分比（患者百分比（%））48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.一级终点一级终点ICD猝死一级预防的作用MUSTT 5MUSTT 5年随访结果年随访结果非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗药物药物+ICD药物药物患者百分比（患者百分比（%））48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.一级终点一级终点二级终点二级终点ICD猝死一级预防的作用MUSTT 5MUSTT 5年随访结果年随访结果非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗药物药物+ICD药物药物患者百分比（患者百分比（%））48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.一级终点一级终点二级终点二级终点总死亡率总死亡率无差异无差异显著差异显著差异ICD猝死一级预防的作用MUSTTMUSTT结论结论1. 1. ICD ICD 可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡 或心脏骤停或心脏骤停( (降低降低73%-76%)73%-76%)及总死亡率及总死亡率( (下降下降55%-60%)55%-60%)2. EP2. EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率3. EF3. EF值在猝死中危险分层中作用得到证实值在猝死中危险分层中作用得到证实 与与MADITMADIT实验相比，实验相比，MUSTTMUSTT试验病例数大，有对照组，试验病例数大，有对照组，β受体阻滞受体阻滞剂使用高使用高出出2倍，但倍，但结论一致。

一致 MUSTT MUSTT数据扩大了数据扩大了ICDICD一级预防的适应证，一级预防的适应证，19981998年指南将年指南将ICD ICD 的一级预防成的一级预防成为为I I类适应症类适应症Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.ICD猝死一级预防的作用3.MADIT-II3.MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II）n研究时间：研究时间： 1998 1998年年1 1月开始，月开始， 2001 2001年年1111月提前结束月提前结束n多多 中中 心：心： 美国美国7171个，欧洲个，欧洲5 5个个n目目 的：的： ICD ICD能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率1.1.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 > 4> 4周周2.2.LVEF LVEF < < 30% 30%3.3.> > 21 21岁岁4.4. n 入选标准：入选标准： n 入入 组：组：12321232例，随机进入例，随机进入ICDICD组和常规药物（组和常规药物（ββ阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI））n 随随 访：平均访：平均2323个月个月ICD猝死一级预防的作用 循证医学循证医学 心梗＋心衰心梗＋心衰Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-IIMADIT-II结果结果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)总死亡率降低总死亡率降低31%N= 490N= 742ICD猝死一级预防的作用MADIT-IIMADIT-II结果结果Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.ICD常规治疗常规治疗P = 0.0071.00.90.80.70.60.0生存百分比生存百分比01234年年ICD猝死一级预防的作用MADIT-IIMADIT-II结论结论 ICD ICD有效降低心梗伴心衰患者（有效降低心梗伴心衰患者（EFEF< < 30% 30%）的）的总死亡总死亡率率31%31% MADIT-II MADIT-II结论使结论使20022002年年ICDICD指南中将指南中将心梗心梗+EF +EF < < 30% 30%列为列为IIaIIa类指证类指证ICD猝死一级预防的作用 Sudden Cardiac Death Sudden Cardiac DeathSCDSCD-HeFT-HeFTHeart Failure TrialHeart Failure TrialSponsored by The National Heart, Lung, & Blood Institute, Medtronic, Inc., & Wyeth-Ayerst循证医学循证医学心衰心衰SCD-HeFTICD猝死一级预防的作用n目的：目的： 心功能心功能Ⅱ~Ⅲ级和级和LVEF < 35%，无，无VT或或 VF患者，药物与患者，药物与 ICD对生存率的影响对生存率的影响n分组：分组： 2,521 2,521 例患者随机进入例患者随机进入安慰剂组、胺碘酮组、安慰剂组、胺碘酮组、ICD组组n 随访：随访：2.5年年入选标准入选标准对照组对照组 n=847最小随访年限最小随访年限2.5年年 阻滞剂＋阻滞剂＋ACEI＋利尿剂＋利尿剂胺碘酮组胺碘酮组 n=845ICD 治疗组治疗组 n=829u扩张型心肌病伴心衰（扩张型心肌病伴心衰（NYHAⅡ~Ⅲ级级））uLVEF < 35%u> 18 岁岁u心衰病史心衰病史  3 月月u入入组前前接受接受ACEI和和β阻滞阻滞剂治治疗>1个月。

个月Bardy G入选标准入选标准ICD猝死一级预防的作用n一级终点一级终点n全因性死亡率全因性死亡率n二级终点二级终点n死亡率死亡率n特殊原因死亡特殊原因死亡n心衰的发病率和死亡率心衰的发病率和死亡率n左室功能不全的患者，应联合应用左室功能不全的患者，应联合应用ACEIACEI和和ββ受体阻滞受体阻滞剂是治是治疗的基石的基石n在心梗后和其他慢性心衰，再增加在心梗后和其他慢性心衰，再增加ARBARB可更大获益可更大获益n当干预神经体液因素时，可减少心血管病的发病率和死亡率，但心梗当干预神经体液因素时，可减少心血管病的发病率和死亡率，但心梗后和左室功能不全患者仍有较高的猝死发生率后和左室功能不全患者仍有较高的猝死发生率nICDICD治疗能够明显减少心梗后左心功能不全患者的死亡率，这些获益是治疗能够明显减少心梗后左心功能不全患者的死亡率，这些获益是理想的药物治疗之外的，理想的药物治疗之外的，因此，对这些患者因此，对这些患者ICDICD可以作为标准治疗可以作为标准治疗. . nSCD-HeFT SCD-HeFT 的资料对于认识的资料对于认识ICDICD在缺血性或非缺血性心衰患者中的作用在缺血性或非缺血性心衰患者中的作用十分重要十分重要结论结论SCDSCD－－HeFTHeFT使使ICDICD成为心衰患者（成为心衰患者（IIII～～IIIIII级）猝死级）猝死I I级预防的标志性根据级预防的标志性根据ICD猝死一级预防的作用n遗传性心律失常遗传性心律失常ICDICD预防猝死预防猝死：：入选入选: 869: 869例例LQTLQT综合征服用综合征服用ββ阻滞阻滞剂患者患者 方法：方法：113113例有心例有心脏性猝死性猝死 ICD ICD二二级预防防 756 756例无心例无心脏性猝死性猝死 ICD ICD一一级预防防结果：随果：随访5 5年年 114114例（例（1414％）％）再再发心心脏性猝死性猝死结论：：LQTSLQTS患者的最佳治患者的最佳治疗 ICD ICD＋＋ ββ阻滞阻滞剂HERG通道亚单位通道亚单位钾离子通道钾离子通道 循证医学循证医学 遗传性心律失常遗传性心律失常ICD猝死一级预防的作用n肥厚型心肌病肥厚型心肌病ICDICD一级预防一级预防入选：入选：128128例肥厚型心肌病患者例肥厚型心肌病患者分组：分组：A A组组 96 96例：家族史＋晕厥，例：家族史＋晕厥， ICD ICD一级预防一级预防 B B组组 32 32例：心脏性猝死或持续性例：心脏性猝死或持续性 室速室速 ICD ICD二级预防二级预防结果：每年放电率结果：每年放电率 A A组组 1111％％ B B组组 5 5％％结论：结论：ICDICD可考虑肥厚型心肌病患者可考虑肥厚型心肌病患者 一级预防一级预防 循证医学循证医学 遗传性心律失常遗传性心律失常ICD猝死一级预防的作用ICD降低总死亡率降低总死亡率优于抗心律失常药物优于抗心律失常药物60%60% MUSTT5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 years0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%% Mortality Reduction% Mortality Reduction30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years三、三、ICDICD猝死的一级预防作用高于二级预防猝死的一级预防作用高于二级预防一级一级二级二级ICD猝死一级预防的作用0510152025303540MADITAVIDCIDSCASH药物药物ICD<1MADIT: 196 post-MI patients,  .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.% 死亡率死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%38.6%15.8%19.6%12.1%2314三、三、ICDICD猝死的一级预防作用高于二级预防猝死的一级预防作用高于二级预防一级一级二级二级ICD猝死一级预防的作用1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICDICD一级预防死亡率下一级预防死亡率下一级预防死亡率下一级预防死亡率下降超过二级预防降超过二级预防降超过二级预防降超过二级预防13, 4257654%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 YearsICD猝死一级预防的作用心肌梗死心肌梗死冠心病心功能不全冠心病心功能不全非缺血性心衰非缺血性心衰遗传性心律失常遗传性心律失常心脏性猝死的高危人群有心性猝死病史者有心性猝死病史者ICD二级预防ICD一级预防ICD猝死一级预防的作用指南中ICD猝死一级预防的适应证指南中指南中ICDICD猝死一级预防适猝死一级预防适应证（应证（20052005年）年） 心梗伴心衰心梗伴心衰I I类：心梗类：心梗 心功能心功能II-IIIII-III级级 EF<30% EF<30%IIaIIa类：类： 1. 1.心梗心梗 心功能心功能II-IIIII-III级级 EF<35% EF<35% 2. 2.心梗心梗 心功能心功能I I级级 EF<30% EF<30% 指南中ICD猝死一级预防的适应证n指南中指南中ICDICD猝死一级预防适应猝死一级预防适应证（证（20052005年）年） 非冠心病心衰非冠心病心衰 I I类：心功能类：心功能II-IIIII-III级级 EF<30% EF<30% IIa IIa类：类： 心功能心功能II-IIIII-III级级 EF<35% EF<35%指南中ICD猝死一级预防的适应证临床疾病临床疾病ICDICD一级预防级别一级预防级别 心梗伴心衰心梗伴心衰 非缺血性心衰非缺血性心衰 EF≤30% EF≤30% NYHA II-III NYHA II-III EF ≤ 30% EF ≤ 30% NYHA II-III NYHA II-III I I类类 a.EF 30% a.EF 30%~35%35% NYHA II-III NYHA II-III EF 30% EF 30%~35% 35% NYHA II-III NYHA II-III IIa IIa b.EF ≤ 30% b.EF ≤ 30% NYHA I NYHA I EF ≤ 30% EF ≤ 30% NYHA I NYHA I IIb IIb心脏性猝死心脏性猝死ICD一级预防一览表一级预防一览表指南中ICD猝死一级预防的适应证I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIu有心性猝死病史者有心性猝死病史者—— I类类u有室速有室速/晕厥晕厥———— IIa类类u心性猝死高危者心性猝死高危者—— IIb类类 （不积极）（不积极） + +药物药物 遗传性心律失常适应证先后有多个指南，各指南中总的原则是一致的，但所列款项遗传性心律失常适应证先后有多个指南，各指南中总的原则是一致的，但所列款项繁多，不宜记忆与应用。

在选择繁多，不宜记忆与应用在选择ICDICD这样一个高消费治疗中，（这样一个高消费治疗中，（1 1）病人生存期应）病人生存期应>1>1年；（年；（2 2）多数病人较年轻，而）多数病人较年轻，而ICDICD寿命短，注意充分应用抗心律失常药物寿命短，注意充分应用抗心律失常药物适应证简单归纳为适应证简单归纳为二级预防一级预防（积极）（积极）n遗传性心律失常遗传性心律失常ICD的一级预防的一级预防指南中ICD猝死一级预防的适应证I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIu有心性猝死病史者有心性猝死病史者—— I类类u有室速有室速/晕厥晕厥———— IIa类类u心性猝死高危者心性猝死高危者—— IIb类类 心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发二级预防二级预防无争议无争议n遗传性心律失常遗传性心律失常ICD的一级预防的一级预防指南中ICD猝死一级预防的适应证n当遗传性心律失常出现下列情当遗传性心律失常出现下列情况时，可将况时，可将ICDICD作为基础治疗作为基础治疗 1. 1.反复晕厥反复晕厥 2. 2.持续性室速反复发作持续性室速反复发作 3. 3.药物治疗后仍有发作药物治疗后仍有发作 4. 4.心脏骤停为首发症状心脏骤停为首发症状患儿，患儿，6个月，婴儿猝死综合征个月，婴儿猝死综合征指南中ICD猝死一级预防的适应证I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIu有心性猝死病史者有心性猝死病史者—— I类类u有室速有室速/晕厥晕厥———— IIa类类u心性猝死高危者心性猝死高危者—— IIb类类 心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发。

心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发二级预防二级预防无争议无争议仅有室速或相关晕厥仅有室速或相关晕厥一级预防一级预防有争议，有争议，倾向于做倾向于做n遗传性心律失常遗传性心律失常ICD的一级预防的一级预防指南中ICD猝死一级预防的适应证I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIu有心性猝死病史者有心性猝死病史者—— I类类u有室速有室速/晕厥晕厥———— IIa类类u心性猝死高危者心性猝死高危者—— IIb 心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发二级预防二级预防无争议无争议仅有室速或相关晕厥仅有室速或相关晕厥一级预防一级预防有争议有争议仅有高危因素仅有高危因素一级预防一级预防有争议，有争议，偏向不赞成偏向不赞成高危者的定义：各病不同，高危者的定义：各病不同， 需通过危险分层评价而定需通过危险分层评价而定n遗传性心律失常遗传性心律失常ICD的一级预防的一级预防指南中ICD猝死一级预防的适应证结论n猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防一般一般人群人群一般预防一般预防结论n猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防一般一般人群人群有猝死一般危有猝死一般危险因素人群险因素人群一般预防一般预防药物预防药物预防结论n猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防一般一般人群人群有猝死一般危有猝死一般危险因素人群险因素人群猝死及高猝死及高危人群危人群一般预防一般预防药物预防药物预防ICDICD预防预防Ⅱb1998ICDICD在猝死一级预防中适应证的演变在猝死一级预防中适应证的演变（MADIT）ⅡbⅡa19982002ICDICD在猝死一级预防中适应证的演变在猝死一级预防中适应证的演变（MADIT）（MUSTT和MADIT II）ⅡbⅡaⅠⅠ199820022005ICDICD在猝死一级预防中适应证的演变在猝死一级预防中适应证的演变（MADIT）（MUSTT和MADIT II）（ SCD-HeFT ）ICD一级预防一级预防二级预防二级预防都很重要都很重要药物药物猝死及高危患者猝死及高危患者心脏疾病心脏疾病维持维持医生医生u猝死是人类和医学面临的挑战猝死是人类和医学面临的挑战u猝死的危险因素及高危因素猝死的危险因素及高危因素uICDICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑uICDICD猝死一级预防的作用猝死一级预防的作用u指南中指南中ICDICD猝死一级预防的适应证猝死一级预防的适应证小 结谢谢 谢谢。