循证医学考试.docx

循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向， 进行医学实践的科学循证医学的实践步骤：A从患者存在的情况提出临床需要解决的问题B收集有关问题的 资料C评价证据的准确性和有用性D在临床上正确应用这些有用的结果 循证医学实践的要素：一、临床经验； 二、临床证据；三、患者研究证据的分类：按研究方法分类 原始研究证据、二次研究证据 研究证据的分级：体外/试管内研究，动物实验，专家的观点、评述、意见，个案报告，病 例系列报告，病例对照研究，队列研究，随即双盲对照实验，系统评价或Meta-分析系统评价(systematic review)：是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式指针对某一 具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病 学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进 行定性或定量合成，得出综合可靠的结论同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新， 随时提供最新的知识和信息作为决策依据系统评价结果是否真实：1.系统评价提出的问题是否明了，有临床意义吗;2.是否针对临床问 题进行了系统全面的文献检索;3.是否纳入了高质量的原始研究;4.选择文献、评价文献及提 取数据方法是否有较好的重复性；5.分析中采用的是原始研究的个体资料还是群体资料。

如何解释系统评价结果：1.不同研究的结果是否一致：根据每个原始研究的记录指标中估计 值和该结局指标点的估计值的95%IC定性评价不同研究结果是否一致如果纳入系统评价的 每个原始研究的结局指标点估计值相似或方向一致，其95%IC重叠较多，则系统评价合成或 结果的可信度较高原始研究结果之间异质性检验是判断不同研究的结果是否一致：如果纳 入系统评价的每个原始研究之间异质性检验无差异，则可信度较高；如果显著差异，则考虑 原因2•总的治疗效果有多大：OR、RR、RRR、NNT、均数差OR、RR、RRR不能直接用于 临床实践NNT可直接用于临床实践：NNT值越小，该防治效果越好，临床意义越大；NNH 越小，某防治措施引起的不良反应就越大3•是否精确：P<0.05提示在统计学上差异有显著 性，还提示这种在治疗组和对照组疗效的差别大约有<=5%的可能性是由于机会引起，但是P 值仅对无效假设进行检验，却不能提供研究资料的精确性和准确性95%IC可信区间越窄， 可信度越高，研究精确度越好如何将系统评价证据结果用于自己的患者：自己患者的病情是否与系统评价证据的患者群 体相似；获得防治措施效果的医疗条件如何；防治措施对患者的利与弊如何；患者及家属对 欲用防治措施的价值取向和意愿如何。

单个防治性研究证据的真实性评价原则1. 研究开始时，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？：受试者是否随即分配； 随机的方法是否隐藏；是否将受试者纳入最初随机分配的小组进行分析(意向性的治疗 分析)；实验前组间情况是否一致2. 研究开始后，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？： 5 个重要研究人员是否 知道实验组和对照组的分组情况；除干预措施以外，所有受试者是否接受了相同的处理； 随访是否完全如何解释单个防治性研究证据的结果：1•治疗效果有多大：相对指标：RR<1说明治疗使干 预措施能降低不良事件的发生；RR>1说明治疗使干预措施能增加不良事件的发生;RRR是有 关临床事件发生的相对危险度下降水平，值越高，说明干预措施越有效，通常25%-50%才有 临床意义绝对指标：ARR值越咼，效果越明显；NNT值越小，临床价值越大，理论省可能 为1,等于2,3表示治疗相当有效2•治疗效果是否精确：95%IC可信区间越窄，可信度越 咼，研究精确度越好如何将单个防治性研究证据结果用于自己的患者：自己患者的病情是否与防治性研究证据 的患者群体相似；获得防治措施效果的医疗条件如何；防治措施对患者的利与弊如何；患者 及家属对欲用防治措施的价值取向和意愿如何。

病因学/不良反应研究证据的真实性评价原则1.研究开始时，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？：两组人群中，与预后 相关的暴露因素是否相似，在分析中是否进行了校正；如果该研究为病例——对照研究， 则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同2.研究开始后，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？：两组对于结局的测量 方法是否一致，是否采用盲法；是否有足够的对象完成随访如何解释病因/不良反应研究证据的结果：1•暴露因素和结果间因果关系的强度如何？ RR在 前瞻性研究中使用，OR在病例一对照研究中使用如果RR、OR值很大，则代表很强的因 果关联2•因果关联的精确度如何：95%IC可信区间越窄，可信度越高，研究精确度越好如何将病因学/不良反应研究证据结果用于自己的患者：自己患者的病情是否与不良反应研 究证据的患者群体相似；随访时间是否足够；不良反应的大小如何；是否应该终止暴露因素 诊断性研究证据的真实性评价原则:诊断试验是否包括了适当的疾病谱，与临床实际相似吗； 是否与金标准进行了独立的“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准检查如何解释诊断性研究证据结果：1.结果是否报道了似然比或分层似然比，或提供运算的数据LP=1表示验前、验后的概率相同，对疾病诊断无价值；LP>1表示作实验后，该疾病可能性 增大，值越大，可能性越大； LP<1 表示作实验后，该疾病可能性增小，值越小，可能性越 小； LP>10 或<0.1，验前概率到验后概率起决定性变化，基本可确定/排除诊断； LP=5-10 或 0.1-0.2,验前概率到验后概率起中等变化；LP=2-5或0.2-0.5,验前概率到验后概率起较小变 化；LP=1-2或0.5-1，验前概率到验后概率不发生变化。

2•结果的精确度：95%IC越窄，精确 度越高如何将诊断性研究证据结果用于自己的患者：你所在的医疗机构是否有条件开展该项诊断 试验并能够进行正确的评价；结果是否适用于自己的患者；验后概率是否改变了你的临床决 策；进行了该项检查后，是否患者能够得到更多的益处如何判断预后证据的真实性：1.样本人群是否具有代表性 2.观察样本是否具有同质性 3. 随访的病例数是否完全 4.终点的判断是否客观，有无偏倚如何解释预后证据的结果：是否报道了整体结局而不是某一时点结局，生存率为举例：某一 时间点生存百分率、中位生存时间、及生存曲线如何将预后研究证据结果用于自己的患者：改研究的纳入对象与我自己的患者在临床特征 方面相似吗；结果是否适用于自己的患者；随访时间足够长吗如何评价临床实践指南的质量：AGREE评价工具（指南的范围与目的、利益相关者的参与 度、指南开发的严格性、表述明确和清晰度、指南的可应用性、编辑工作的独立性， 6 个方 面共23 条）如何将临床指南用于自己的患者：自己患者的病情是否与指南的目标人群相似吗；本地区 的医疗条件及患者的经济状况如何；实施指南的一些障碍可以克服吗；患者的价值取向及意 愿如何。

临床实践指南：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题作出恰 当的处理，选择、决策适宜的卫生保健服务临床实践指南制定过程：明确目的和意义、成立指南制定小组、检索证据、证据分级，制定 不同的推荐强度，形成指南、对指南草案进行评审、发表与执行、周期性地回顾和更新指南 如何判断决策分析研究结果的真实性：1.研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的 结局 2.确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法 3.是否采用 了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值4.是否考虑了潜在的不确定因素的影响 如何评价决策分析研究结果的临床重要性：1.在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案具 有临床重要性，结果可靠吗2.决策分析中的证据强度如何3.证据的不确定因素影响决策 分析结果吗如何将决策分析结果用于自己的患者：结果的概率估计与我自己的患者在临床特征方面相 似吗；决策分析中的效用值能否反应患者对结局的评价OR与RR及其可信区间：1)0R：比值比，优势比是指某事物发生的可能性与不发生的可 能性之比OR>1,疾病的危险度因暴露而增加，指暴露组的是非暴露组的多少倍；OR<1, 疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负关联” 2) RR：相对危险度，危险比 或率比，是反映暴露与发病或死亡关联强度的最常用指标。

RR>1，表示暴露因素是疾病的 危险因素，RR值越大，暴露因素对疾病的不利影响就越大RR<1，表示暴露因素是疾病的 有益因素，RR越小，暴露因素对疾病的有益作用越大RR=1，表示暴露因素与疾病无关 NNT:需处理病人数指在一定时间内，对患者采用某种防治措施后，得到一例有利结果需 要防治的病例数NNT值越小，防治措施效果就越好，其临床意义就越大NNH：在一定时 间内，用某种防治措施需处理多少病例可引起1例不良后果，是ARI的倒数NNH值越小， 某种治疗措施引起的副作用就越大循证医学与传统医学的区别：传统医学：循证医学 证据来源：动物实验，实验室研究，体外实验： 临床研究 收集证据：欠系统和全面： 系统全面 评价证据：不重视: 重视，有严格的评价标准 判效指标：实验室指标的改变：病人最终结局 治疗依据：基础研究/动物实验的推论，个人临床经验：当前得到的最佳研究证据，医生个 人的临床技能和经验医疗模式：疾病/医生为中心1、 成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进 行比较2、 成本-效果分析：是通过分析成本消耗后得到的效果来确定最有效地使用有效资源的一种 方法，也是目前在医疗卫生领域中最常用的一种经济评价方法。

3、 药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药 物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应4、 证据：主要是指经过试验所得出的结论5、 Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系 列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息， 综合分析并报告结果6、 医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况， 患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的7、 决策：是指当人们面临问题，在权衡了可选择的方案的利弊后，涉及选择最佳方案并付 诸实施的过程临床决策：是指临床实践过程中，医务人员为解决疾病的诊治问题，在 权衡了各种不同的诊治方案的风险和利益后，对患者所作出的一种有益选择8、 最佳证据应具备的特性真实性 、重要性 、 实用性 9、 2、成本一效果分析的表示方法包括成本效果C/E比或增量效率△ C/A E比10、 可作为常用的效用评价指标是 和伤残调整寿命年 DALY 11、 根据不良反应与药物的剂量 的关系，将药物不良反应分为A型和B型。

12、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、对照、盲法13、 治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间(95%CI, confidence interval) 来表示，可信区间越小，则可信度就越接近真值14、 卫生技术评估的内容包括：安全性 、有效性、经济学特性、社会适应性15、 最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法 16、 病因与危险因素研究的主要方法有 系统评价 ，随机对照实验 ，队列研究 ， 病例对照研究 17、 循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感度Sen 、特异度Spe 、患病率Prev、阴性预测值-PV和阳性预测值+PV、阳性似然比+LR及阴性似然比-LR在临床循证医学实践中提出。