食管癌放射治疗（专业借鉴）.ppt

食管癌的放射治疗,天津肿瘤医院放疗科 章文成,1,肠道相关,流行病学 病理 临床表现 诊断/鉴别诊断 分期 治疗,提纲,2,肠道相关,流行病学,3,肠道相关,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌 中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约1620万人，为癌症死亡的第4位流行病学,4,肠道相关,发病率,美国,5,肠道相关,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等 河南林州市居全国之最：发病率178.87/10万,食管癌高发区,6,肠道相关,国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高高加索俄罗斯血统人，塔吉克族较低美国黑人白人 国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万,食管癌高发民族,7,肠道相关,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维 生素类缺乏：Vit A、B2、C等 4）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 5）遗传易感因素,食管癌的病因,8,肠道相关,病 理,9,肠道相关,,,,,2530cm,解 剖,食管的长度和分段,10,肠道相关,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.51.7cm),膈食管裂孔处(1.61.9cm),,,,,好发部位及发病率,,12,肠道相关,病理分型及发病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50-60%,15-20%,10%,5-10%,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,,,13,肠道相关,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。

蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇食管钡餐：可见偏心性充盈缺损胃镜可见突入腔内的新生物溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻X线钡餐：可见龛影缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差食管钡餐可见管腔狭窄食管癌（鳞状细胞癌、腺癌）,,扩散和转移,1）直接扩散,2）淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等锁骨上、颈部淋巴结,,19,肠道相关,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,,,,,,,,,,贲门、食管淋巴结示意图,临床表现,21,肠道相关,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状,早期表现,,22,肠道相关,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 咽下疼痛 3. 食管返流 4. 食管出血 5. 其他：慢性脱水、营养不良、消瘦,进展期表现,,23,肠道相关,1. 侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成 角穿透性溃疡食管病变周围有软组织肿 块影 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,晚期表现,,24,肠道相关,诊断,25,肠道相关,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查/PET-CT/MRI 6. 超声内镜检查,26,肠道相关,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂 2.局限性管壁僵硬 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,早期X线表现,,27,肠道相关,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏 2.管壁僵硬，蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,进展期X线表现,,28,肠道相关,髓质型食管癌,,29,肠道相关,溃疡性食管癌,,30,肠道相关,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,内窥镜检查,,31,肠道相关,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网 上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）,食管拉网,,32,肠道相关,CT检查,33,肠道相关,鉴别诊断,34,肠道相关,1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,早期(无吞咽困难者),,35,肠道相关,贲门失弛缓症,进展期(有吞咽困难者),,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,,,,36,肠道相关,分期,37,肠道相关,正常食管,38,肠道相关,浸润深度和淋巴结转移率的关系,Kodama and Kakegawa, 1998,39,肠道相关,浸润深度与淋巴结转移率的关系,Isono et al, 1991,40,肠道相关,肿瘤部位与淋巴结转移的关系,,Radiother Oncol2010;95:229233,41,肠道相关,原发病灶分段,原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定 以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定 分段根据内镜或CT确定,42,肠道相关,原发病灶分段,AJCC_6th,AJCC_7th,43,肠道相关,原发病灶分段,,44,肠道相关,T分期第七版,45,肠道相关,Regional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac Nodes,区域淋巴结定义第七版,,,46,肠道相关,IASLC分区,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2009,47,肠道相关,,,48,肠道相关,N分期第七版,,49,肠道相关,M分期,远处转移,50,肠道相关,病理学命名原则,GX在分期中归入 G1 ； G4在分期中归入鳞状细胞癌G3分级； 分期中记录最高级别组织病理学分级 如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；,51,肠道相关,命名规定,临床分期 (c, yc) 病理分期 (p, yp) 多原发肿瘤记作 T (m)，如pT(m)NM 肿瘤复发再分期记作rTNM 由尸体解剖确定的分期记作aTNM,52,肠道相关,T分期,53,肠道相关,N、M分期,54,肠道相关,UICC分期第七版,55,肠道相关,治疗,56,肠道相关,食管癌手术治疗,57,肠道相关,手术术式,经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系统淋巴结切除； 左侧剖胸路径手术（Sweet手术） 右胸-上腹正中切口手术（Lewis手术） 经膈食管切除术 食管根治术及广泛淋巴结清扫术,58,肠道相关,不同术式手术范围,Standard, two-field, and three-field lymph-adenectomy,59,肠道相关,两种术式比较,19942000年挪威 标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术 220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和贲门腺癌 中位生存时间：1.8年和2.0年（P = 0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P = 0.15）,Hulscher et al, 2002,60,肠道相关,食管癌的放射治疗,61,肠道相关,目的 希望局部肿瘤得到控制, 获得较好的效果 放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量 放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好,根治性放射治疗,62,肠道相关, 一般情况好 局部病变病变比较短 食管病变处狭窄不明显(能进半流) 无明显的外侵 (症状 无明显的胸背疼 CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官) 淋巴结 无锁骨上（IMRT） 腹腔淋巴结转移 无严重的并发症,适应症,63,肠道相关,食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食 管主动脉瘘） 恶液质 已有明显症状且多处远处转移者,禁忌症,64,肠道相关,基本设野的方法 中下段 三野等中心照射 前后野+斜野照射 颈上段 前后野+ 斜野照射 两前斜野照射,食管癌常规放疗照射野,65,肠道相关,GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为GTV PTV（国外）： GTV上下外放4cm，周围外放2cm,食管癌靶区范围,66,肠道相关,CTV：包括预防照射的淋巴引流区 上段锁骨上下颈部淋巴引流区、食 管旁、2区、4区、7区 中段食管旁、2区、4区、7区 下段 食管旁、4区、5区、7区和胃左、 贲门周围的淋巴引流区） 病变上下(在GTV上下方向)各外放35cm PTV：在CTV基础上各外放0.5cm,食管癌靶区范围,67,肠道相关,,放疗技术（常规放疗 VS 调强放疗）,68,肠道相关,单纯放疗,69,肠道相关,单纯放疗,70,肠道相关,49篇 8489例 治疗方式：单纯放疗，常规放疗 剂量：50-60 Gy 1年生存率 18% 2年生存率 8% 5年生存率 6%,单纯放疗疗效综述,Earlam R, et al. Surg. 1980 Jul;67(7):457-61.,71,肠道相关,单纯放疗治疗效果差 不作为常规治疗手段,小结,72,肠道相关,同步放化疗,73,肠道相关,单纯放疗与同步放化疗的比较,RTOG 8501 T1-3N0-1的鳞癌/腺癌患者 研究组放疗50Gy/25次，同步4周期DDP+5-Fu化疗 对照组单纯放疗64Gy/32次 中位生存时间 9.3月 vs. 14.1月 5年总生存率 27% vs. 0% 治疗后肿瘤残留 26% vs. 37% 总复发率 46% vs. 65%,74,肠道相关,RTOG 9012, 9207 RTOG 9405（236例） T1-4N0-1的鳞癌/腺癌病人 研究组放疗64.8Gy，同步PF化疗 对照组放疗50.4Gy，同步PF化疗 中位生存时间 13.0月 vs. 18.1月 2年总生存率 31% vs. 40% 总复发率 56% vs. 52%,同步放化疗放疗剂量,75,肠道相关,同步放化疗疗效,总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手术切除III-IV期：3年约10% 治疗失败主要原因：局部未控或复发,,76,肠道相关,局部失败（期RCT）,77,肠道相关,Welsh et al., Cancer 2012;118:2632-40.,239 例患者行根治性放化疗 PET 评估其失败模式：GTV, CTV, PTV内失败或照射野外失败 中位随访： 52.6月 (46.1-56.7月) 119例局部失败(50%) 114例远处转移 (48%) 74 例无复发转移(31%) 失败模式 GTV内：107 (90%) CTV内： 27 (23%) PTV内： 14 (12%),失败部位,78,肠道相关,同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗 同步放化疗复发率为50%左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存,小结,79,肠道相关,术前同步放化疗VS 单纯手术,80,肠道相关,术前放疗：four trials (Arnott 1992; Gignoux 1988; Launois 1981; Wang 1989) 化疗+术前放疗+手术 vs 化疗+手术： Nygaard 1992,术前放疗,Arnott SJ, et al. 2005;(4):CD001799.,81,肠道相关,生存率,30%到34%,15%到18%,82,肠道相关,HR = 0.89 (95% CI 0.78-1.01 p=0.06) 。