疾病查房PPT课件.pptx

10月份疾病查房1患者潘龙芝，女，64岁，住院号436920，诊断是2型糖尿病，糖尿病足、糖尿病性 周围神经病 、糖尿病性肾病Ⅳ期 、下肢动脉硬化闭塞症 、糖尿病性视网膜病 变、高血压病，左肺上叶及两肺下叶少许感染、胸腔积液患者因“发现血糖升 高7年，左足溃烂10天”于2014-10-01 9.30收住我科患者7年前发现血糖升高， 当地诊断为“2型糖尿病”，予以口服药物治疗后血糖控制平稳10天前出现左足 皮肤溃烂，皮温增高，伴下肢麻木，乏力，偶有针刺样疼痛，无发热恶寒,到我院 就诊体温37.2℃，呼吸20次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度96%，入院快 测血糖12.7mmol/L快测血酮0.2mmol/L, 意识清，精神稍软，呼吸规则，两肺 呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸闷气闭不适；双侧足背动脉搏动略减弱，左 侧皮温增高，足趾间可见溃烂、渗出，左足背可见2个大小约2×2cm皮肤溃疡双 下肢颜面无水肿Branden评分20分，跌倒评分11分医嘱处理：特级护理，低 盐、低脂、糖尿病饮食，头孢呋辛钠bid静推、诺和灵R、N针对症治疗，予左足换 药，纱布包扎10.2—10.3之间患者主诉左足疼痛，评分3-6分，医嘱予去痛片对 症治疗，之后疼痛较前缓解。

10.4医嘱改2级护理，10.11患者体温升高，T37.4--- --38.2，患者精神稍软，无头晕头痛不适，无畏寒寒战不适，继续抗生素治疗当 时急诊血化验结果示：钙(血清)1.87mmol/L、快速超敏CRP14.42mg/L、血红蛋 白105g/L10.12，15.00体温38.7，心律100次/分，患者无畏寒寒战及恶心呕吐 ，无咳嗽，听诊两肺呼吸音清，无尿频尿急尿痛，报告医生，遵医嘱予扑感敏1片 口服之后体温下降不明显，波动在38-38.6，夜间 39.4，患者意识清，无头晕头 痛及畏寒寒战，无出汗，自觉全身热感明显，医嘱予消炎痛栓1/2颗塞肛，改头孢 呋辛1.5gq8h静推后来体温慢慢下降至正常病 史210.13 ,37.5-39，患者精神软，感乏力，无头晕头痛不适，呼吸 规则，两肺听诊可闻及湿罗音，胃纳差，偶感恶心，无呕吐，无 畏寒寒战不适，医嘱都予扑感敏、消炎痛栓等对症治疗，停头孢 呋辛针改用哌拉西林他唑巴坦针4.5静推q8h加强抗感染治疗 10.14复查快速超敏CRP89.28mg/L，白细胞9.6×10^9/L，中性粒 百分数75.5%，淋巴百分数12.2%，红细胞3.75×10^1^2/L，血红 蛋白109g/L医嘱莫西沙星针0.4静滴加强抗感染治疗，改特级护 理，记尿量。

10.15-10.16感乏力，懒言，氧饱和度较前下降， 93-95%，呼吸促，波动在28-35听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿罗 音，活动后感胸闷气闭明显，偶有咳嗽，咳出少量的黄白粘痰， 颜面部及双下肢有轻度水肿，左下肢溃烂局部干燥，予床边心电 图示房性早搏较多，小便少，24h尿量1100-1400ml当时抽血化 验BNP1112.4pg/ml，血钾3.4mmol/L，血氧分压60mmHg，肌钙 蛋白0.58(ng/ml)， CRP>200mg/L医嘱予心电监护，双鼻塞吸 氧，亚胺培南西斯他丁针1.0静滴q8h，白蛋白、呋塞米对症治疗 ，氯化钾补钾10-18开始，患者精神状态较前好转，呼吸规则 ，无明显胸闷气闭不适，体温降至正常，胃纳较前好转，血糖 7.2-16.3mmol/L，24h小便1560-2770ml病 史310.20，医嘱予停心电监护复查肌钙蛋白0.20ng/ml、脑钠尿肽 82.7pg/ml、快速超敏CRP17.76mg/L、血红蛋白105g/L，停亚胺 培南西司他汀针1.0静滴q8h抗感染治疗，继续使用莫西沙星针抗 感染治疗10-21患者精神好转，呼吸规则，无胸闷气闭，胃纳好 转，无恶心呕吐，无恶寒发热，大便正常。

改用诺和锐30笔芯继 续降糖治疗，同时改用呋塞米片利尿10-22医嘱予出院检查：10.3肺部CT提示左肺上叶及两肺下叶少许感染双下肢B超 ：双下肢动脉硬化闭塞；心脏B超：动脉硬化；10.3左踝关节正侧 位：左内外踝骨折、左跟部退变10.4空腹B超：脂肪肝；10.7甲状 腺B超：双侧甲状腺多发结节10.17床边B超：心包积液，双侧胸腔 积液10-17肺动脉CTA：两肺少许感染，双侧少量胸腔积液、冠状 动脉钙化出生于龙泉，学历文盲，职业农民，有农保，否认过敏史，否认 传染病史，家庭经济条件不好，老是担心钱的问题而焦虑、哭泣 ，家属床旁陪护，有6个小孩，但是就小的儿子会过来病 史4查房目的1.掌握糖尿病足形成的原因及分类2.掌握胸腔积液的病因及发病机制，临床表现，护理3.了解肺栓塞的临床表现4.掌握高热的护理5.掌握急性左心衰的救护5糖尿病足的病因糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性、进行性、肢端缺血、手 足麻木、溃烂的临床表现主要原因是大、小、微血管病变 ，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致其病理生理基 础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因 子，导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血 管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。

基底膜增 厚可达正常人的l0余倍而且下肢较上肢微血管基底膜增厚 更明显6糖尿病足临床表现常用 Wanger 分级法来划分，具 体如下：0级——指的是有发生溃疡高 度危险因素的足,对于这些目 前无足溃疡的患者,应定期随 访、加强足保护的教育、必 要时请足病医生给予具体指 导,以防止足溃疡的发生有 发生足溃疡危险因素的足,目 前无溃疡糖尿病足的分级7糖尿病足的分级1级——足皮肤表面溃 疡,临床上无感染突出 表现为神经性溃疡这 种溃疡好发生于足突出 部位即压力承受点,如足 跟部、足或趾底部,溃疡 被胼胝包围表面溃疡, 临床上无感染8糖尿病足的分级2级——较深的、穿透性溃疡,常合并软组织感染,但 无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的 细菌,如厌氧菌、产气菌较深的溃疡,常合并软组 织炎,无脓肿或骨的感染9糖尿病足的分级3级深部溃疡,常影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎10糖尿病足的分级4级——特征为缺血性溃疡, 局部的或足特殊部位的坏 疽通常合并神经病变没 有严重疼痛的坏疽即提示有 神经病变坏死组织的表面 可有感染11糖尿病足的分级5级——坏疽影响到整个 足大动脉阻塞起了主要 的病因学作用,神经病变和 感染也影响,全部坏疽。

12胸腔积液的病因及发病机制许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液胸腔积液可以根据其发生机制和 化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液、脓液和乳糜液，临床上常见的病因和 发病机制有： 1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量 增加、上腔静脉或奇静脉受阻等因素均可使胸膜毛细血管内静水压增高，使 胸液形成增多，产生胸腔漏出液 2.胸膜通透性增加 如胸膜炎症、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风 湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死等，产生胸腔渗出液 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低糖白血症、肝硬化等，产生胸腔 漏出液 4.壁层胸膜淋巴导管阻塞、发育性淋巴引流异常等，产生胸腔漏出液 5.胸膜损伤 如主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓 胸和乳糜胸13胸腔积液的临床表现1.症状 胸腔积液临床的轻重取决于积液量和原发疾病 （1）呼吸困难：最常见，与胸腔积液的量有关少量胸腔积液常无症状 ，当胸腔积液量超过500ml时，由于胸腔积液可使胸廓顺应性下降、膈肌受 压、纵隔移位和肺容量下降，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而 加重。

 （2）胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放 射随着胸水增多胸痛可缓解 （3）伴随症状：病因不同，其伴随症状不同结核性胸膜炎多见于青年 人，常有发热、干咳；恶性胸腔积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸 道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出性，半有咳嗽、咳痰和发热； 心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致 的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼2.体征 少量积液时体征不明显或可闻及胸膜摩擦音中至大量积液时，患测呼 吸运动受限，肋间隙饱满；语颤减弱或消失，可伴有气管、纵隔向建侧移位； 局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或消失肺外疾病引起的胸腔积液可有原 发病的体征 14胸腔积液的护理气体交换受损 与大量胸液压使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 1.给氧 大量胸水影响呼吸时按病人的缺氧情况给予低、中量的持续吸氧，增加氧气吸 入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态 2.减少氧耗 大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸 困难症状胸水消失后还需继续休养2～3个月，避免疲劳。

 3.促进呼吸功能 （1）胸腔抽液或引流的护理 （2）体位：按照胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水 对建侧肺的压迫 （3）保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅 （4）呼吸锻炼：胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹部呼吸经常进行 呼吸锻炼可减少胸膜粘的发生，提高通气量 （5）缓解胸痛：胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病 人常采取浅快的的呼吸方式，可导致缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位， 必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂 （6）康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加 肺活量 4病情观察 注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉 血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意 穿刺处有无渗血或液体渗出15肺栓塞的定义是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍 为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血 栓栓塞症。

大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂 肪、羊水和空气等肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因流血 受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死16肺栓塞的临床表现1.肺栓塞症状 （1）不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现不明原因的呼吸困难及气促，尤在活动 后明显，呼吸频率>20次/分，为PTE最多见的症状 （2）胸痛：PTE引起的胸痛包括胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛当栓塞部位靠近胸膜时， 由于胸膜的炎症反应可导致胸膜炎性胸痛，发生率为40%～70%，呼吸运动可加重胸痛心绞痛 样胸痛的发生率仅为4%～12%，由冠状动脉血流减少，低氧血症和心肌耗氧量增加引起，不受 呼吸运动影响 （3）昏厥：可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失 （4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重的呼吸困难和剧烈胸痛引起，为PTE的常见症 状 （5）咳血：常为小量咳血，大咳血少见急性PTE时，咳血主要反映局部肺泡的血性渗 出，并不意味病情严重，当呼吸困难、胸痛和咳血同时出现时称为“肺梗死三联征” （6）咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰2.肺栓塞体征 （1）呼吸系统体征：呼吸急促、发绀：肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不张和 胸腔积液时出现相应的体征。

 （2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或 分裂，三尖瓣区收缩期杂音，严重时出现血压下降甚至休克； （3）发热：多为地热，少数病人体温可达38 ℃。