中医医院院感质量考核标准.docx

中医医院院感质量考核标准考核内容考核方法与扣分标准1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试） 科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问 院感知识不知晓一次扣1分，科室会议 无记录扣1分、签名不全扣1分2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院 感病例报告卡，上报院感病例并积极米取有效措施控制院 感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本监测不合格一项扣1分，缺做或化验单填写不规范一项扣1分发现院感病例漏1例扣1分，未及时采取措施积极控制扣1分多重耐药前感染控制措施一人未掌握扣1分，标本米集不规范一次扣1分3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率〉30%,围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限W72小时；抗菌药物使用不合理一份病历扣1分；各项指标每降低5个百分点扣1分考核内容考核方法与扣分标准住院患者抗留药物使用率<60%门诊患者抗菌药物使用率<20% （按处方数计）重复使用的医疗用品使用违反规定 处 扣1分；危重病人未做口腔护理一人扣2分；5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格严格执行尤曲操作规范了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项环境不清洁，区域不划分、物品摆放不 符合规定处扣1分紫外线消毒灯管不清洁扣1分，照射强 度不合格 根灯管扣1分，违反无菌技 术操作规范一次扣5分不知消毒液名称、浓度、使用方法、注 意事项一项扣1分考核内容考核方法与扣分标准6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、 擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。

在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套一处不符合要求扣1分7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用 的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放 符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外来器 械3、各种器具用后按要求正确处理4、根根据不同用途选 择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌， 凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消 毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法， 合理使用消毒剂各种医疗器械、医疗用品的管理不符合 规定处扣1分；外来器械的管理不符合规定一处扣2 分，各种器具用后处理违反规定一项扣 1分不符合要求每项扣1分，一人一项不知 晓扣1分考核内容考核方法与扣分标准%奶?睥霸tty攵炎部粉觥 1麓囊 嚣*籽掩捋洲骸明黯舄服覆服 井废聚的Sw 合规定不符合要求每项扣1分买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的一次扣10分9、工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人 和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗 手或手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用 品，如外科口罩、防护服、隔后服、手套等。

为就诊的呼 吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被 阮毒体、气性坏疽及突 发原因不明的传染病病原体污染 夕卜，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔昌 的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排 泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方可排放切无防护用品扣1分，未做防护或不当扣1分使用后的医疗用品处理违反规定每项扣2分考核内容考核方法与扣分标准实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工作各项指标每超过一个百分点扣1分11、无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生因管理不当造成不良后果者，项扣5分，构成医疗事故者扣10分。