肝肾疾病与临床用药ppt课件.ppt

肝肾疾病与临床用药1一、肝脏疾病与临床用药 1.肝脏疾病类型及药物治疗原则 1）常见的肝脏疾病种类 ①肝炎 ②肝脏纤维化和肝硬化 ③胆汁郁积症 ④肝脏血管疾病 ⑤肝脏局灶性疾病 ⑥肝代谢性疾病 ⑦肝脏先天性异常 ⑧肝脏肿瘤2 2）药物治疗原则 ①药物种类 A. 抗病毒药 B. 糖皮质激素 C. 保护肝细胞药 D. 中、草药 E. 防治肝性昏迷药 F. 解毒药 ②药物治疗的基本原则 A.去除病因 B.改善肝脏的病理变化 C.纠正代谢紊乱 D.保护肝脏的储备功能 E.对症处理3 2.肝脏病人的药物代谢 1）药物在肝脏内的生物转化 2）药物对肝脏的不良反应 ①急性型肝病 A.肝炎型：a.解热镇痛药 b.抗结核药 c.麻醉药 d.抗抑郁药 e.其他 B.脂肪肝型 C.肝内郁胆型：a.抗菌药 b.雄激素 c.降糖药 d.抗甲状腺药 e.抗精神病药4 D.混合型：异烟肼、磺胺类、丙基硫氧嘧啶、保泰松等 ②慢性型肝病 A.肝硬化型 B.慢性肝炎型 C.慢性郁胆症 D.肿瘤型 E.肝内静脉栓塞型 F.脂肪肝 3）肝病对药物代谢的影响 ①肝病对药物肝清除率的影响 Q·(CA-CV) CA-CV ER= = Q·CA CA5 Q·(CA-CV) CLH= Q·ER= CA ER：肝摄取率，是指药物通过肝脏时从门脉血清除的分数。

CLH：肝药清除率，是指单位时间内有多少毫升血浆中所含的药物被肝脏清除 Q：进入肝脏的血流量 CA：进入肝脏时的血药浓度 CV：流出肝脏时的血药浓度6 经肝消除的药物可划分为高ER与低ER两大类各种药物在肝脏的ER不同，ER越高，其CLH就越大若ER 1，则CLH Q，即肝清除率几乎等于血流量，亦即血浆中的药物通过肝脏时可在瞬间被消除由于这类药物的肝清除率受肝血流量限定，故称流速限定性药物，如利多卡因、拉贝洛尔、维拉帕米、普萘洛尔等属于此类药物，他们在肝脏的消除速度与肝血流量的关系很密切7 若ER值不大，则要考虑肝消除能力，包括生物转化酶活力及经胆汁排泄率，故称消除能力限定性药物，如地西泮、氨茶碱、呋塞米和华法林等属于此类药物 ②肝病对药物血浆蛋白结合率的影响 表一 肝病对药物半衰期的影响药物 给药途径 正常半衰期 病种 异常半衰期氨苄西林 静脉注射 1.31±0.15 酒精性肝硬化 1.9±0. 56林可霉素 静脉注射 3.42±0.45 急性肝炎及肝硬化 4.46±0. 93氯霉素 静脉注射 2.29 肝硬化 4.05萘夫西林 静脉注射 1.0 肝硬化 1.48药物 给药途径 正常半衰期 病种 异常半衰期异烟肼 口服 3.24±0.14 慢性肝病 6.74±0. 33利福平 口服 2.8±0.22 慢性肝病 5.42±0. 55地西泮 口服 32.7±8.9 急性病毒性肝炎 74.5±27. 5 静脉注射 38.0±20.2 肝炎 90.0±63. 6异戊巴比妥 静脉注射 21.1±1.2 慢性肝病 39.4±6. 6苯巴比妥 口服 86±3 肝硬化 130.0±15哌替啶 静脉注射 3.37±0.82 急性病毒性肝炎 6.99±2.74对乙酰氨基酚 口服 2 肝硬化 3.3利多卡因 静脉注射 1.78 慢性酒精性肝病 4.93普萘洛尔 静脉注射 2.9±0.6 轻度慢性肝病 9.8±5.1 重度慢性肝病 22.7±99药物 给药途径 正常半衰期 病种 异常半衰期氨茶碱 口服 1.4 肝硬化 6.7茶碱 静脉注射 9.19±1.5 肝硬化 30.0±17.8泼尼松龙 静脉注射 2.92 急性肝细胞病变及 非活动期慢性肝病 4.17氢化可的松 静脉注射 1.63 肝硬化 5.23 ③肝病对药物胆汁排泄的影响 ④其他，如门脉高压、门腔静脉吻合等。

3.肝病时的用药问题 1）慎用经肝代谢且不良反应多的药物，如氯霉素、洋地黄毒苷 10 2）禁、慎用有肝损害药物，如对乙酰氨基酚、四环素、利福平等 3）禁、慎用可诱发肝性脑病药物，如镇痛药、镇静药 4）禁、慎用抗凝血药，如香豆素类 5）不宜用在肝脏活化生效药，如强的松、保泰松、环磷酰胺 6）其他禁用药，如阿司匹林、吲哚美辛、口服避孕药等11二、肾脏疾病与临床用药 1.肾病对药物体内过程的影响 1）肾病对吸收的影响 ①对胃肠道药物吸收的影响：恶心、呕吐 ②对肌注和皮下注射的影响：如循环障碍等 2）肾病对药物血浆蛋白结合和分布的影响 ①对药物血浆蛋白结合率的影响 ②对药物分布的影响：体液pH、低蛋白血症、Va变化12 3）肾病对药物代谢的影响 肾脏是一个仅次于肝脏的代谢器官，如水杨酸类、儿茶酚胺类、糖皮质激素类、吗啡、胰岛素、异烟肼等多在肾脏代谢肾功能不全时，代谢减少，t1/2延长，作用增强肾功能不全时，肝代谢可代偿性增加或抑制，如头孢哌酮、多西环素代谢增加，对乙氯戊烯炔醇代谢抑制， t1/2延长。

4）肾病对药物排泄的影响 ①肾小球滤过率的改变13 肾病综合征时，肾小球滤过膜的完整性受到破坏，离子型和非离子型药物都能从尿中排出；急性肾小球肾炎时，有滤过功能的肾单位减少，药物滤过量减少；肾脏严重缺血时，肾小球滤过率明显减少 ②肾小管分泌功能改变 ③肾小管重吸收功能改变 2.肾脏疾病时用药问题 1）肾病时药物选择 ①首先要尽量避免应用有肾毒性的药物，如14氨基糖苷类、多黏菌素、两性霉素B等 ②肾功能不全具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药物治疗效应加强，导致毒性反应如重复应用哌替啶，其代谢产物去甲哌替啶蓄积，可使患者发生震颤和警觉；洋地黄毒苷的代谢产物地高辛也易蓄积中毒 ③皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症 ④部分药物即使其血浆药物浓度并未提高，15但其毒性反应却可因肾功能不全而加剧，如镇静药、吗啡等对神经系统方面的不良反应增加 综上所述，肾功能减退时应用药物必须非常谨慎，甚至避免应用应根据肾功能损害的程度和用药目的、具体药物及其代谢产物的毒性大小等因素考虑，既要慎重选药，又要适当调整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。

2）肾功能不全时，部分需要更换的药物 ①强心苷 地高辛需换用洋地黄毒苷 ②利尿药 噻嗪类、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯等需换用呋塞米16 ③降血糖药 苯乙双胍、甲磺丁脲、氯磺丙脲等口服糖尿病药换用胰岛素 ④抗菌药 氨基糖苷类、多黏菌素、四环素类、第一二代头孢菌素类等需换用合适的无肾毒性的抗菌药 ⑤抗痛风药 磺酰吡唑酮、丙磺舒需换用别嘌呤醇 3）肾脏病时给药方案的调整 肾功能衰竭病人药物的消除能力降低，半衰期延长，故给药方案调整可根据病人的肾功能和药物半衰期的变化，调整给药剂量与给药间隔时间17 ①维持剂量的调整 长期药物治疗的主要目的是达到与维持有效的稳态血药浓度，这也是临床疗效的决定因素由下式表示： F·D CSS= τ·Cl CSS表示稳态血药浓度；F表示生物利用度；Cl表示药物清除率；D表示每次给药剂量；τ表示给药时间间隔可见， CSS与给药速率（每次给药剂量/给药时间间隔；D/ τ）成正比，而与Cl成反比。

肾功能障碍病人Cl下降，18为避免药物早体内蓄积，可按以下途径调整给药方案：a.减少每次给药剂量，给药时间间不变；b.延长给药时间间隔，给药剂量不变；c.减少每次给药剂量与延长给药时间间隔同步进行针对不同药物，如何选择好的途径进行给药方案调整应考虑许多因素，一般来说，对于地高辛和一些抗心律失常药物，为避免易发生的毒性反应，减少剂量的途径是最合适的；对于抗菌药物，延长给药时间间隔是更适宜的方法；当以上两种途径均不合适时，联合这两者可能是极好的方案19 剂量（D）或给药时间间隔（τ）的调整可以参见表二，表中数值可由下式计算得出： 1 剂量调整因数= F(Kf － 1) +1 F表示药物原形经肾脏排泄的比率，Kf表示相对肾排泄功能，由肾功能障碍病人的Ccr除以内生肌酐清除率正常值120ml·min-1而得 肾功能障碍病人D = 正常给药剂量/剂量 调整因数 肾功能障碍病人τ=正常给药时间间隔×剂量调整因数20 表二 剂量调整因数表原形药物经肾 肌酐清除率（ml·min-1）排泄的百分率 0 10 20 40 60 80 120 10 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.0 1.0 20 1.3 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 1.0 30 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.1 1.0 40 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.1 1.0 50 2.0 1.8 1.7 1.5 1.3 1.2 1.0 60 2.5 2.2 2.0 1.7 1.4 1.3 1.0 70 3.3 2.8 2.3 1.9 1.5 1.3 1.0 80 5.0 3.7 3.0 2.1 1.7 1.4 1.0 90 10.0 5.7 4.0 2.5 1.8 1.4 1.0 100 ∞ 12.0 6.0 3.0 2.0 1.5 1.021 ②负荷剂量的调整 许多情况下，为了短时间内达到有效的血药浓度，首剂可给病人用负荷剂量。

负荷剂量可以从以下公式计算得出： 负荷剂量=Vd×CSS ③透析病人给药剂量的调整 透析疗法是目前治疗肾功能衰竭最有效的措施之一透析疗法包括血液透析、腹膜透析及近年来发展起来的超滤透析、血液滤过及血液灌流等新的透析技术采用透析疗法时，药物可能会从病人的血液中经透析被清除22 用于估计透析清除率（ClHD）的公式如下： ClHD=Q(Cin-Cout)/Cin Q表示出透析器的血流量；Cin表示入透析器时某药的血浓度；Cout表示出透析器时某药的血浓度 透析期间药物的总清除率等于ClHD加上内源性的药物清除率，而透析期间被透析清除的药物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体积而计算得出 被透析清除的药物必须在透析后追加剂量，23使之能达到有效的治疗浓度是否要追加剂量，关键在于病人所用透析器的特性（类型）要追加多少剂量，最合理的是透析丧失多少补多少，但实际临床工作很难做到这一点，一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时做血浆药物浓度监测。

4）药物的肾毒性 部分药物可直接损害肾脏各部位而影响肾功能，也可导致泌尿道阻塞、免疫反应而间接损害肾脏故已有肾脏疾病患者，要尽量避免使用这些药物，减少不良反应的发生药物引起24肾损害有下列三种基本方式 ① 直接损害肾脏 药物直接损害肾脏导致肾功能降低主要原因与药物干扰细胞代谢酶，尤其含巯基酶有关损害程度往往与药物浓度、用药时间有关多见于长期大剂量用药患者直接损害肾脏的药物及其损害部位、机制简述如下： a.噻嗪类利尿药等导致肾小球滤过率下降 b.氨基糖苷类抗生素、第一二代头孢菌素类、水杨酸盐、各种重金属、各种造影剂等引起25近曲小管坏死，可致急性肾功能衰竭 c.两性霉素B等导致远曲小管损害 d.强力霉素、碳酸锂等可损害集合管，导致肾浓缩功能下降 e.非那西丁等解热镇痛药可损害间质，引起慢性间质性肾炎 ②阻塞泌尿道而间接损害肾脏 a.由于药物在肾小管中浓度增高以及尿液pH变化，可使药物及其代谢物溶解度降低，可在泌尿道中形成结晶对泌尿道产生刺激作用，甚26至可导致泌尿道阻塞常见药物为磺胺类、甲氨蝶呤、丙磺舒、噻嗪类利尿剂等。

b.乙酰唑胺、维生素D、维生素A、碳酸钙引起泌尿路钙结石而阻塞尿路 c.止血药引起血块而阻塞尿路 d.前列腺肥大者应用抗胆碱能药物可导致排尿不畅、尿潴留等 ③免疫性损害 很多药物可导致变态反应，免疫复合物在肾小球基底膜等部位沉积，引起局部炎症反应造成肾损害引起的肾脏疾病常见为急性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾27炎、急性间质性肾炎等引起的肾脏免疫性损害常见的药物有青霉素类、青霉胺、磺胺类、头孢菌素类、普鲁卡因、生物制品、造影剂、汞剂、肼苯达嗪、吲哚美辛等。