内科学：肺结核病.ppt

肺结核病Pulmonary tuberculosis  一 绪言 ¨我国结核病疫情属世界上我国结核病疫情属世界上22个高流行国个高流行国家之一，家之一， 活动性肺结核病人活动性肺结核病人600余万，余万， 其中传染性肺结核病人达其中传染性肺结核病人达200余万，每年余万，每年有有113万新结核病人发生，每年因结核病万新结核病人发生，每年因结核病死亡者达死亡者达13万结核病高耐药率问题，万结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口流动和向城镇开始流行，人口流动和向城镇集中化等可能加重结核病疫情集中化等可能加重结核病疫情 二 病 因¨ 结核杆菌 tubercle bacilli 具有抗酸酒精脱色的特点，故亦名抗酸杆菌抗酸杆酸大多为结核杆菌,少数为非结核分枝杆菌).分为人型、牛型及鼠型等种类.¨生长缓慢,需4--6周才能形成明显菌落.¨对外界抵抗力较强，痰中可存活半年感染途径TRANSMISSION ¨呼吸道传染:传染源通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声讲话将带菌飞沫排到空气，悬浮在空气中形成微滴核,其他健康人被吸入肺部而感染¨吐痰干燥后结核菌随尘埃飞扬,吸入后感染。

基本病变¨渗出 早期或恶化时出现表现为充血、水肿和白细胞浸润¨增殖性病变 结核结节形成常发生在菌量较少而人体细胞介导免疫占优势时¨干酪样坏死 当机体抵抗力降低或菌量过多,变态反应过于强烈时, 病变组织溶解坏死，形成凝固性坏死肉眼下黄灰色、松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死 上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常有一种为主三.类型 1 .原发型肺结核¨肺部首次感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征（pulmonary primary complex） ¨上叶底部、中叶或下叶上部为多见¨多发生于儿童, 原发灶吸收较快，完全吸收或留下细小钙化灶，而肺门淋巴结偶可经久不愈，且蔓延至纵隔淋巴结¨肿大的淋巴结可致肺不张、肺炎¨原发综合征：原发灶＋淋巴管炎＋淋巴结炎2 .血行播散型肺结核¨急性粟粒型肺结核 起病急，全身毒血症状重，常伴发结核性脑膜炎¨Ｘ线示双肺在浓密的网状阴影上满布粟粒状阴影，直径约２mm，大小及密度均一致。

¨亚急性、慢性血行播散型肺结核 大小不均匀、新旧不等，双肺中上部对称分布，症状可不明显急性粟粒性肺结核3 .继发型肺结核¨ 在成人，多已感染结核菌或已接种BCG，已有相当的免疫力，并有变态反应此时再感染,多为原遗留病灶的细菌复燃(90%)、外源性再感染(10%)多在肺尖附近，一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散¨但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散这就形成临床上的继发性肺结核.¨最多见的就是浸润型肺结核 (1)浸润型肺结核¨最常见的类型,影像较复杂渗出、增殖、变质、纤维化、硬结、空洞等¨潜伏细菌繁殖→渗出、浸润为主、伴程度不同的干酪样病灶→浸润型肺结核¨病灶多位于锁骨上下，片状、絮状影，病灶多位于锁骨上下，片状、絮状影，边缘模糊当人体处于过敏状态，且有边缘模糊当人体处于过敏状态，且有大量结核菌进入肺部时，病灶干酪样坏大量结核菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞和支气管播散死、液化，形成空洞和支气管播散¨大片干酪样坏死时，呈急性进展，出现大片干酪样坏死时，呈急性进展，出现严重毒性症状，临床上称为干酪样肺炎严重毒性症状，临床上称为干酪样肺炎caseous pneumoniacaseous pneumonia 。

¨(2) 空洞性肺结核 多由干酪渗出病变溶解形成 ¨(3) 结核球 tuberculoma 由干酪性病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，多小于3cm80%有卫星灶¨(4)纤维硬结病灶：干酪样病灶经纤维包纤维硬结病灶：干酪样病灶经纤维包围，失水干燥，甚至钙化，成为残留的围，失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶结节状病灶 (5) 纤维空洞型肺结核¨未及时发现或治疗不当,空洞长期不愈,空洞壁增厚,病灶出现广泛纤维化;¨免疫力波动,病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生,病程长，肺组织破坏重，肺功能明显受损¨反复支气管播散,痰中带菌且常耐药,重要传染源; ¨肺组织广泛破坏,纤维组织增生,导致肺叶或全肺收缩（毁损肺）¨X线：单、多个厚壁空洞,支气管播散灶及胸膜增厚肺组织纤维收缩,肺门上提,肺纹呈垂柳状阴影,纵隔牵向病侧代偿性肺气肿,常并发慢支炎、支扩、感染或慢性肺心病的中南大学Medical Imaging干酪性肺炎中南大学Medical Imaging4.结核性胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5 .肺外结核:按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等中南大学Medical Imaging6 菌阴肺结核¨三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为(1)典型肺结核症状和胸片;(2)抗痨有效;(3)排除其他非结核疾病;(4 )PPD5TU强阳性，血清抗结核抗体阳性;¨( 5)痰菌PCR和探针检测呈阳性;¨(6)肺外组织病理证实结核病变;¨(7)BAL液中检出抗酸分枝杆菌;(8)支气管或肺组织病理证实结核病变 具备1~6中3项或7~8中1条可确诊四.临床表现 Clinical Presentation ¨全身：起病缓慢,病程长,低热、盗汗、倦怠、食欲不振、体重减轻，月经失调或闭经若病灶播散进展则可不规则高热¨呼吸系统症状：咳嗽及少量咯血¨变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）等类白塞病：复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎.¨无反应肺结核：急性暴发性感染经过,病情凶险亦称结核性败血症高热、纳差、腹痛、腹泻、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等¨体征：小病灶及肺组织深部病变多无体征体征与病变范围、部位相关但局限性吸气期喘鸣音应警惕支气管内膜结核。

有明显空洞或并发支扩时可闻及中小水泡音五.诊断程序 1.可疑症状:咳嗽2周以上,咯血,低热,盗汗等.2.是否肺结核:胸片及系统检查,难确定可观察2周.3.有无活动性: 活动性:斑片影,空洞,播散灶. 无活动性:钙化,硬结,纤维化,痰菌阴性,无症状.4.是否排菌实验室: (一)结核菌检查¨痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据¨痰涂片抗酸染色镜检快速简便¨涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次¨痰菌阳性: 病灶是开放性的，具有传染性¨培养法更精确，需4～8周服药者须停48~72hBactec460系统培养时间缩短 10天¨核酸检查 PCR¨结核菌抗原和抗体检测 PPD—IgG, IgM (二)影像学检查 Roentgenographic Examination ¨X胸片 典型X表现有诊断价值浸润、干酪性变和空洞均考虑活动病变条索状、结节状病灶一段时间无改变或纤维硬结，则为非活动性病灶 ¨(1).多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段 (2).病变可局限也可多肺段侵犯3). X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。

(4).易合并空洞¨(5).可伴有支气管播散灶6).可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连7).呈球形病灶时(结核球)直径多在3 cm以内，周围可有卫星病灶8).病变吸收慢(一个月以内变化较小) C T¨ (1).发现胸内隐匿部位病变，包括 气管、 支气管内的病变¨ (2).早期发现肺内粟粒阴影¨ (3).诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 ¨(4).了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤¨ (5).少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出影象学：胸部CT影象特征 ¨ 多多灶灶性性：肺内播散的结果，除病灶周围可见卫星灶外，常经支气管向其它肺段或对侧肺部播散；亦可累及胸膜或纵隔淋巴结¨ 多多态态性性：形成肺内渗出、坏死、增生病变共存的病理状态¨多多钙钙化化：结核病灶在吸收好转过程中首先出现小颗粒状钙化，继而逐渐增多¨少肿块少肿块：大多呈非肿块性影象以结核球为主时，外周有纤维包膜形成，外缘完整，周围常有卫星病灶(三)结核菌素试验 Tuberculin Skin Testing¨纯蛋白衍生物purified protein derivative (PPD) 于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮丘，48~72小时后测量皮肤硬结直径。

¨<5mm (-)¨5~9 mm (+) 弱阳性¨10~19mm (++) 中度阳性¨≥20mm 或局部水泡,坏死 (+++) 强阳性 ¨强阳性: 机体处超过敏状态，发病机率高，可做为诊断的参考指征3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗¨2年内结素反应从＜10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染¨使用5IU如无反应，可在一周后再用5IU（产生结素增强效应），如仍为阴性，大致可除外结核感染¨如5ｕ出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病¨但如高稀释度如１ｕ出现强阳性反应，或0.1ｕ出现一般阳性反应表示体内可能有活动性结核病灶 (四) 纤维支气管镜检查¨观察支气管结核、淋巴结支气管瘘、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；¨可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌检查. 六.诊断¨五部分：肺结核类型、病变部位、范围、痰菌检查、化疗史如：继发型肺结核(浸润性) 双上 涂(+)，复治七. 特殊人群和不典型肺结核1. 免疫损害者由于激素或免疫抑制剂等的干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。

2. 免疫损害患者的肺结核以血行播散型肺结核居多，合并胸膜炎和肺外结核多¨X线上多形性不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下叶及上叶前段发生，需和肺炎鉴别 3. 极度免疫低下者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性肺结核(暴发性结核性败血症) 4 . 艾滋病合并肺结核时可表现肺门纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类 似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎和肺外结核多、PPD试验(—)等特点 5. 糖尿病合并肺结核时可表现以渗出为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下野，病变进展快, 注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别八.鉴别诊断¨一．肺癌¨二．肺炎¨三．肺脓肿¨四．支气管扩张¨五．慢性支气管炎¨六．其他发热性疾病鉴别诊断：肺癌肺癌：：1).40岁以上，多年吸烟史，常无明显中毒症状，锁骨上下窝淋巴结肿大 2).病灶边缘有切迹、毛刺纵隔淋巴结肿大 3).CT、纤支镜、痰细胞学检查肺结核：中毒症状；痰细菌学检查；卫星病灶、钙化；诊断性治疗等。

九.预 防¨管理患者 登记、加强管理DOTS（directly observed treatment＋short course chemotherapy）即：控制传染源和“监督治疗＋短程化学治疗”¨治疗场所 家中和医院效果一样，少数症状严重或有并发症者需短期住院¨五、卡介苗接种 对象：未受感染的新生儿、儿童和青少年 ¨卡介苗不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情降低儿童急性粟粒型结核及结核性脑膜炎的发病率和死亡率保护力可维持5~10年 接种后2~3周一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈 十.抗结核化学治疗¨化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药¨全杀菌剂：异烟肼、利福平¨半杀菌剂：链霉素——偏碱环境；吡嗪酰胺——酸性环境¨抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠病灶中不同生长速度的菌群组成 与杀菌药物作用示意图 结核菌生长速度慢快A 快速繁殖C慢繁殖菌(酸性抑制)B间断繁殖D休眠菌INHRFPSMPZARFP 化疗方案初治涂阳病例¨1) 2HRZE／4HR¨2) 2HRZE / 4H3R3¨3) 2SH3R3Z3E3 /4H3R3¨4) 2HSP(E) / 10HP(E)¨5) 1HS /11H2S2 ¨强化期2个月 / 巩固期4个月 ¨强化期2月末痰涂片仍阳性，强化期延长一个月，总疗程6月不变。

¨如第5个月痰涂片仍阳性，第6月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月¨粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)不采取间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6~9个月，总疗程为9~12月复治肺结核的治疗¨复治：① 初治失败的患者 ② 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 ③不规律化疗超过 1个月者 ④慢性排菌患者¨强化期 3个月 / 巩固期 5个月常用方案：2SHRZE /1HRZE /5HRE¨应做药敏试验（Drug Susceptibility Testing ） ，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并据药敏来调整，慢性排菌患者具备手术条件时可行手术治疗¨要警惕非结核分支杆感染的可能性耐多药结核病multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB¨ 耐 INH、SM、TB1，对RFP敏感,仍可选复治方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE 单耐药和多耐药结核病化疗方案¨药物选择原则¨1　尽量选择对药物敏感的药物¨2　耐异烟肼或耐利福平者,根据病情可选择氟 喹诺酮中的氧氟沙星或左氧氟沙星¨3　耐链霉素者可选用乙胺丁醇替代,也可选择 1种二线注射剂药物。

¨4　注射剂至少应用3个月,耐3~4种药物者 需用6个月¨5　PZA可全疗程应用¨6　单耐利福平者疗程一般为12月,单耐其他药物者疗程至少9个月,耐2种药物者疗程为12月,耐3~4种药物者疗程至少18月¨7 对病变广泛者宜同时选择氟喹诺酮类药物和注射剂,或适当延长疗程单耐异烟肼¨　推荐方案:3RZSE±Ofx(Lfx)/6RZE±Ofx(Lfx)¨方案注解:以利福平、吡嗪酰胺和链霉素为核心加用乙胺丁醇,根据病史及病变严重程度、确定是否加用氟喹诺酮类药物至少注射3个月,总疗程不少于9个月单耐利福平　推荐方案:¨3HZSE±Ofx(Lfx)/9EHZ±Ofx(Lfx)¨方案注解:以异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇为主,根据病史和病情可加用氟喹诺酮类链霉素过敏者,用阿米卡星至少注射3个月,总疗程12个月耐2种药物 含异烟肼耐药者　¨推荐方案: 3ROfx(Lfx)Am(Km)E±Z/9ROfx(Lfx)E±Z¨方案注解:以利福平、氧氟沙星(左氧氟沙星)、 阿米卡星(卡那霉素)为核心,乙胺丁醇敏感时加用乙胺丁醇,耐乙胺丁醇者加用吡嗪酰胺阿米卡星至少注射3个月,利福平、氧氟沙星(左氧氟沙星),乙胺丁醇或吡嗪酰胺全程使用。

总疗程12个月耐2种药物含利福平耐药者　¨方案:3HOfx(Lfx)Am(Km)E±Z/9HOfx(Lfx)E±Z¨方案注解:以异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星(或卡那霉素)为核心,乙胺丁醇敏感时用乙胺丁醇加或不加吡嗪酰胺耐乙胺丁醇者采用吡嗪酰胺，阿米卡星(卡那霉素)至少注射3个月,异烟肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇或吡嗪酰胺全程使用总疗程12个月.耐3~4种药物　推荐方案:¨6R(H)Ofx(Lfx)Am(Km)Z±P/12R(H)Ofx(Lfx)Z±P¨方案注解:以左氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼或利福平为核心,加吡嗪酰胺加或不加对氨基水杨酸阿米卡星注射6个月,除注射剂外其余药物均需全程使用,总疗程18个月耐多药结核病化疗方案的确定¨耐多药结核病是至少包括对异烟肼,利福平等多种药物耐药的结核病,可见于对3种,4种甚至5种药物耐药¨耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例化疗方案的制定必须以药物敏感试验为基础,或地区耐药监测资料为依据,了解患者既往的治疗经过和用药状况,在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据,获得药敏结果后进行调整药物选择原则¨1　首选氟喹诺酮类药物,以选择左氧氟沙星。

莫西沙星用于治疗广泛耐药结核病¨2　选择1种二线注射剂,卡那霉素或阿米卡星,若其一耐药再选用卷曲霉素注射剂至少应用6个月¨3　选择2~3种口服二线药,选择顺序为对氨基水杨酸,环丝氨酸,丙硫异烟胺¨4　对仍敏感的一线抗结核药可继续选择应用,但不作为方案的核心药物使用若采用PZA需全疗程使用¨5　当所选择的1~4组药物不能组成方案时,可选择2种第5组药应用推荐使用阿莫西林/克拉维酸钾,不伴有HIV/AIDS者可用克拉霉素耐多药结核病化学治疗方案¨6Am(Km)Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E)/18Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E)　¨方案注解:以注射剂卡那霉素或阿米卡星、左氧氟沙星为核心,再选用对氨基水杨酸 (环丝氨酸可供应时选用)加丙硫异烟胺、吡嗪酰胺组成方案,如乙胺丁醇敏感可选用乙胺丁醇注射剂连续应用6个月,其他药物全程使用总疗程24月广泛耐药结核病（XDR-TB）方案和选择药物的原则¨药物的选择非常有限,化疗方案的制定只能遵照耐多药结核病治疗原则进行 ¨依据既往用药史和(或)药物敏感试验结果制订个体化治疗方案;掌握患者药物不良反应史; ¨坚持联合用药的原则,方案中尽量包括3~4种敏感或未曾使用过的抗结核药物,强化期最好有5种以上药物组成,巩固期至少有3种药物.¨首选莫西沙星作为方案的主要用药,并需全疗程使用。

¨选择1种估计相对敏感的注射剂,注射时间可根据病情延长至12个月痰菌阴转至少持续同一治疗方案18个月，治疗疗程应大于24个月 ¨如果对低浓度异烟肼耐药,也可采用大剂量异烟肼(16~20 mg/kg)¨强化期应住院治疗可采用综合治疗的方法、手术、介入等疗法辅助治疗 耐1 种药H3R.Z.SM.E±Ofx(Lfx) /6R.Z.E±fx(Lfx) 病变广泛或复治者加用复喹诺酮R3H.Z.SM.E±Ofx(Lfx) /6H.Z.E±fx(Lfx) 病变广泛或复治者加用复喹诺酮耐2种药含H耐药3R.E.AM(KM) Ofx(Lfx) ±Z /9R. E.Ofx(Lfx) ±Z 病变广泛者延长治疗时间含R耐药3H.E.AM(KM) Ofx(Lfx) ±Z /9H. E.Ofx(Lfx) ±Z 病变广泛者延长治疗时间耐3,4种药6R/H.Z.AM(KM). Ofx(Lfx) ±Z /12R. Z.Ofx(Lfx) ±P病变广泛者延长注射剂治疗时间耐多药含HR6AM(KM). Ofx(Lfx) .P.(CS).Z.Pto(E)/ 18Z.Ofx(Lfx) .P. (CS).Z. Pto(E)病情判断与疗效的考核¨临床症状¨X 线检查¨痰菌手术治疗¨大于3cm的结核球与肺癌难鉴别时；¨复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者；¨单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者；¨禁忌：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差。

¨结核性脓胸、支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶胸膜切除术；对症治疗¨毒性症状¨咯血：垂体后叶素、纤支镜下局部注药止血，气囊导管止血,支气管动脉栓塞,手术切肺叶或肺段¨大咯血：保持气道通畅,避免窒息。