附表2-7加油站基础信息调查表doc.doc

附表 2-7 加油站基础信息调查表 1、基本情况、基本情况 1.1 加油站名称：________________________ 1.2 加油站编码： ---j1.3 所在位置：地址：______省(自治区、直辖市) ______ 区(县、自治县) 地理坐标：中心经度______°______ ′______″ 东经；中心纬度______°______′______″ 北纬1.4 建站时间（年）1.5 占地面积 （m2）1.6 是否营业中：□是 □否1.7 负责人1.8 联系方式 （/座机）1.9 储油罐数量（个）1.10 加油机数 （个） 1.11 运营主体□中石油 □中石化 □其他：______ 储储油罐基本资料油罐基本资料 油罐编号122456 □汽油□汽油□汽油□汽油□汽油□汽油 □柴油□柴油□柴油□柴油□柴油□柴油1.12 油品种类□其它 请注明：□其它 请注明：□其它 请注明：□其它 请注明：□其它 请注明：□其它 请注明： 1.13 设置年份 1.14 油罐容量（m3） 1.15 日均销售量（m3） 钢材（单层）□□□□□□ 钢材（双层）□□□□□□1.16 油罐材质 玻璃纤维（单□□□□□□层） 玻璃纤维（双 层）□□□□□□其他（请注明）环氧树脂□□□□□□有保护（可多选）其他（请注明）1.17 油 罐内层 保护 无保护□□□□□□ 阴极防蚀□□□□□□ 涂漆□□□□□□ 玻璃纤维包覆□□□□□□ 防漏衬布□□□□□□ 混凝土外壁□□□□□□有保护（可多选）其他（请注明）1.18 油 罐外层 保护无保护□□□□□□ 油罐自动测量 计□□□□□□罐间监测设备□□□□□□有监测设备（可多 选）其他（请注明）1.19 监 测设备无监测设备□□□□□ 1.20有防渗池□□□□□□ 管线基本资料管线基本资料卸油处理资料卸油处理资料 1.21 管线类型□压力式 □吸取式 1.22 设置年份______年1.23 卸 油方式1.24 管线材质□玻璃纤维 □镀锌钢管 □双层可挠式软管 □无缝钢管 □无保护钢材 □其他：______ 1.25 卸 油频率汽油______次/月 柴油______次/月 其他______次/月1.26 管 线 设 施 保 护□ 无 保 护有保 护 （可 多选）□涂漆 □玻璃纤维 □阴极防护 □PE包裹 □防蚀带包裹 □双层管 □其它：______1.27 卸 油量汽油______升/月 柴油______升/月 其他______升/月2、管理状况、管理状况 翻修资翻修资料料 翻修类型全面翻修油罐更新管线更新其他 2.1 翻修时间 2.2 备注油品泄漏及密闭测试资料油品泄漏及密闭测试资料2.3油罐密闭测试：□无 □有 2.4油罐密闭测试方法：□手动量油尺存量分析 □储罐自动测量计存量分析 □其他（请注明）：______ 2.5油罐密闭测试频率：____________； 2.6油罐油品总量是否一直平衡：□是 □否；2.7油品总量不平衡的油罐编号：____号；2.8初次发现油品总量不平衡的时间： ______年______月； 若发现油品总量不平衡：2.9 是否采取了补救措施 □否 □是；2.10 采取了何种措施（具体说明）：____________；2.11有效防止 渗漏的时间：______年_____月；2.12在有效防止渗漏前油品可能的泄漏量（m3）：______。

2.13管线密闭测试：□无 □有 2.14管线密闭测试方法：□自动管线测漏 □土壤气体监测井(测漏管)共_____支 □其他（请注明）：______2.15 管线密闭测试频率：______；管线是否一直密闭：□是 □否 初次发现管线不密闭的时间：______年______月______日； 2.16若发现管线不密闭： 1）是否采取了补救措施 □是 □否；2）采取了何种措施（具体说明）：____________；3）有效防止渗 漏的时间：______年______月______日；4）在有效防止渗漏前油品可能的泄漏量（m3）：____________泄漏监测资料： 2.17 场区是否设置有土壤挥发性气体监测井： □无 □有，监测结果（可另附表）： ________________________________________________ 2.18 场区是否设置有地下水监测井： □无 □有，监测结果（可另附表）： ________________________________________________________ 2.19 以往渗(泄)漏或污染记录及防护补救措施等信息：________________________________________________________。

3、环境敏感点信息、环境敏感点信息 类型：a.地表水体[1河2湖(塘)3水库4其他] b.居民区 c.自然保护区 d.耕作区 e.水源地 f.其他3.1类型3.2名称3.3方位3.4 距离(米)3.5 备注审核人： 单位负责人： 填表人： 填表人联系方式： 填表日期： 年 月 日《《附表附表 2-72-7 加油站基础信息调查表加油站基础信息调查表》》填表说明填表说明 填表目的：填表目的：该表为加油站基础信息调查表，通过该表可以掌握目标加油站基本信息和管理状况 1 基本情况基本情况 1.1 加油站名称：加油站名称：为加油站站名全称； 1.2 加油站编码：加油站编码： 1.2.1.顺序码：顺序码：由 3 位阿拉伯数字组成，该顺序码为区县内加油站顺序编码，示例“001”； 1.2.2.一级水文地质分区代码：一级水文地质分区代码：由 2 位阿拉伯数字组成，为加油站所处的一级水文地质单元，示例：若为黄淮海平原及其周边 山丘水文地质区，则填写“02”； 1.2.3.二级水文地质分区代码：二级水文地质分区代码：由 4 位阿拉伯数字组成，为加油站所处的二级水文地质单元，示例：若为黄淮海平原水文地质 亚区，则填写“0201”； 1.2.4.编码：编码：系统自动生成；加油站编码由“6 位行政区划代码+3 位数字顺序码+二级水文地质分区代码+j”组成，储油库编码由 “6 位行政区划代码+3 位数字顺序码+二级水文地质分区代码+c”组成。

例如，若为河北省石家庄市正定县第 006 号加油站，则 此加油站编码为“1301230060202j”； 1.3 所在位置：所在位置：（1）地址：加油站所在地详细地址，示例“北京市平谷区东山镇××村”；（2）地理坐标：加油站所在位置的经 纬度，精确至“″”； 1.4 建站时间（年份）：建站时间（年份）：指加油站正式营业的时间，填写格式为：yyyy示例“1995”； 1.5 占地面积：占地面积：指加油站的营业区、办公区、油罐储存区的总面积 1.6 是否营业中：是否营业中：选“是”或“否” 1.7 负责人：负责人：加油站站长示例“李培中” 1.8 联系方式：联系方式：根据实际情况填写示例“13826471079/010-84450973” ”； 1.9 储油罐数量（个）：储油罐数量（个）：填写个数示例“6”； 1.10 加油机数量（个）：加油机数量（个）：填写个数示例“6”； 1.11 运营主体：运营主体：指加油站归属单位如中石油、中石化，若归属单位不是中石油、中石化，请填写具体的归属单位名称的全程 1.12 油品种类：油品种类：若为汽油或柴油，根据实际情况勾选，其他情况请具体说明 1.13 设置年份：设置年份：具体到年。

示例“1995” 1.14 油罐容量（油罐容量（m3）：）：填写油罐的设计容量示例“20” 1.15 日均销售量（日均销售量（m3）：）：指调查前 1 年的平均销售量示例“20” 1.16 油罐材质：油罐材质：勾选符合要求的选项示例“钢材（单层）”若选“其他”，请注明油罐具体材质名称1.17 油罐内层保护：油罐内层保护：若选“无保护”，则不用考虑此油罐“有保护”框内的选项；若选“有保护”，可多选 1.18 油罐外层保护：油罐外层保护：若选“无保护”，则不用考虑此油罐“有保护”框内的选项；若选“有保护”，可多选 1.19 监测设备：监测设备：若选“无监测设备”，则不用考虑此油罐“有监测设备”框内的选项；若选“有监测设备”，可多选 1.20 有防渗池有防渗池：：选“是”或“否” 1.21 管线类型：管线类型：选“压力式”或“吸取式”1.22 设置时间：设置时间：具体到年示例“1995” 1.23 卸油方式：卸油方式：请注明卸油方式 1.24 管线材质：管线材质：勾选符合要求的选项示例“无缝钢管”若选“其他”，请注明管线材质□√1.25 卸油频卸油频率率：：指调查前 1 年每月平均卸油次数。

1.26 管线设施保护：管线设施保护：勾选符合要求的选项若选“无保护”，则不用考虑此节右框内的其他选项 1.27 卸油卸油量量：：指调查前 1 年每月平均卸油量 2 管理状况管理状况 2.1 翻修时间：翻修时间：具体到年示例“1995” 2.2 备注：备注：具体方位和其他事项说明 2.3 油罐密闭测试：油罐密闭测试：选“有”或“无”若选“无”，2.4 -2.12 均不用填写；若选“有”，2.4-2.12 均需填写 2.4 油油罐密闭测试方法：罐密闭测试方法：根据实际情况勾选示例“”□√2.5 油油罐密闭测试频罐密闭测试频率率：：指 1 年内的测试次数示例“3 次/年” 2.6 油罐油品总量是否一直平衡：油罐油品总量是否一直平衡：选“是”或“否”若选“是”，2.7-2.12 均不用填写；若选“否”，2.7-2.12 均需填写 2.9 是否采取了补救措施是否采取了补救措施：：选“是”或“否”若选“否”，2.10-2.12 均不用填写；若选“是”，2.10-2.12 均需填写 2.13-2.16 部分的填写：部分的填写：参照 2.3-2.12 部分 2.17 场区是否设置有土壤挥发性气体监测井：场区是否设置有土壤挥发性气体监测井：选“有”或“无”。

若选“有”，简要说明监测结果，或附监测结果示例“发现 4 号油 罐区附近包气带土壤苯系物含量超标，超过相关土壤标准 10 倍；监测结果见附件 ” 2.18 场区是否设置有地下水监测井：场区是否设置有地下水监测井：选“有”或“无”若选“有”，简要说明监测结果，或附监测结果示例“泄漏事故发生后 1 个 月在地下水中检出了苯系物、PAH 和 TPH，5 个月后监测井中发现了油花；监测结果见附件 ” 2.19 以往渗以往渗(泄泄)漏或污染记录及防护补救措施等信息：漏或污染记录及防护补救措施等信息：若有渗(泄)漏或污染记录，请简要说明泄漏或污染发生的时间、地点、 规模及采取的防护补救措施 3 环境敏感点信息环境敏感点信息 3.1-3.5 环境敏感点信息：环境敏感点信息：指加油站点周边 1000 m 范围内的环境敏感点信息，其中类型中填写字母，若为地表水体则填写“a+ 数字” ，示例“a3” （表示水库） ；备注中填写敏感点自身属性特征及其与场区地下水的水力联系，如居民区应填写其面积、人 口等，河流应填写水位、河床渗透系数及其与地区地下水的补径排关系等，耕作区应填写面积、主要农作物类型等。