分叉病变的冠脉介入治疗.docx

分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并 发症多的特点必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观 点当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这 是分叉病变介入治疗的难点所在1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素分叉嵴远端因近端分 流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域分叉嵴近端迎血 流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位， 但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因 ^素角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构角度是指血管 分叉部多边汇合区域中近端主干（PM ）和主支（MB）或分支（SB）开口 之间的角度分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因 素之一角度过大者，可能给器械通过带来一定困难嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构嵴一个 明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支 开口狭窄的主要原因当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重 要因素之一目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存 在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容 易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。

Medina以3 个的数字代表PM、MB和SB,其中“1”代表存在病变（狭窄＞50%），“0” 代表不存在病变（狭窄＜50%）当MB和SB开口均存在病变时定义为 真性分叉病变（即1,1,1或0,1,1分型）在MB和SB的区分中， 除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影 响2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的 主要方法PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT ）技术是理想 方法球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评 估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保 护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术PS策略一个 重要原则是尽可能少地干预分支，因此不推荐常规扩张SB开口但是MB处理后出现TIMI血流＜3级或SB开口夹层（或严重狭窄）, 推荐干预SB对于2.5 mm以上直径的SB推荐转换成双支架术式，若 MB已植入支架，通常考虑T支架、TAP或Cullote术式；若尚未植入支 架，可根据角度和直径选用Crush、Cullote或T支架及其相应的衍生术 式。

对于2.5 mm以下直径的SB，若MB已植入支架，推荐rewire、扩 张支架网眼并完成对吻扩张；若尚未植入支架，可先扩张SB开口并使用 球囊浅埋方法保护，尽可能避免MB植入支架后再扩张支架网眼对于左主干分叉病变，PS策略仍然是首选但因为MB和SB均十分 重要，任何一支闭塞均可能引起严重后果，应当更加谨慎地实施对于回 旋支优势的真性分叉病变，若狭窄均严重（＞90%）,笔者认为可考虑首 选双支架术式的介入治疗策略另外，约15%左主干分叉病变为3分叉 病变（同时累及2个SB开口的为真性分叉病变），同样优选PS策略， 推荐使用8F指引导管，必要时可实行3球囊对吻同时，推荐使用血管 内超声评估分支开口，处理上有所侧重3. 干预分支可能遇到的困难和解决办法当决定干预分支时可能会遇到困难第一，rewire失败°rewire失 败的原因通常有两种:SB开口夹层（尤其是合并闭塞者）和角度刁钻JBT 保护SB时，应确认SB血流再撤出预埋的球囊，rewire再进行后续MB 操作（对于球囊深埋者，可确认SB血流后先rewire再撤出预埋球囊）， 从而避免在SB闭塞状态下盲目寻找开口对角度刁钻的SB开口，更应保 证MB支架术后SB血流良好，为后续rewire提供更多机会，可使用导丝 反折技术或双腔微导管，提高rewire成功率。

对于SB供血范围广，开口 角度刁钻和不良影像（如夹层），预计rewire失败率高者，可考虑直接 启动双支架术式，改变SB与PM的角度，避免SB闭塞后rewire失败 对于SB已经发生闭塞者且拘禁的球囊已经撤出者，在MB支架内rewire 尝试失败后，可权衡SB供血区域和范围后，使用小球囊沿拘禁导丝掘进， 直至扩张SB开口，恢复SB血流，再继续按常规方法rewire若此法仍 rewire失败或器械不能通过，可再次衡量获益和风险后转换成inverted crush术式，即沿拘禁导丝送入大球囊，自SB挤压MB支架，后续步骤 同经典crush或DK - crush应当注意的是，这种情况下，需预埋MB 球囊在紧急情况下随时恢复MB血流 避免严重并发症发生此外jewire 过程中网眼的选择应符合相应术式的要求对于暂无双支架术式计划者， 应当选择远端网眼，在后续可能的对吻中更好地重建分叉嵴除rewire 失败外，分叉病变介入治疗常见的困难是器械通过，首先应当排除导丝缠 绕沿SB导丝送入球囊时MB导丝后撤强烈提示导丝缠绕 应重新rewire ; 其次是MB支架网眼选择，应考虑re - POT后再进小球囊，若仍失败， 应考虑更换支架网眼；若更换支架网眼后仍失败，可考虑球囊锚定MB支 架远端、双导丝、指引导管深插和使用延长管等加强支撑的常规方法。

4. 小结和展望对于分叉病变的介入治疗，应遵循干预SB尽可能在被动状态下启动 的基本原则建议在JBT保护SB下实施PS策略在MB支架后积极rewire 再进行后扩等操作，减少SB血流受损若需使用双支架术式，可根据血 管直径和角度，参考术者自身能力进行选择，安全高效地完成分叉病变介 入治疗。