西北大学社区卫生服务站健康体检表.doc

西北大学社区卫生服务站健康体检表姓名：编号□□□ -□□□□□体检日期年月日责任医生内 容检查 项目1 无症状2 头痛3 头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿12 体重下降 13乏力14 关节肿痛 15 视力模糊 16手脚麻木17 尿急 18 尿痛19 便秘20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23耳鸣 24乳房胀痛25 其他 （无结核病史或已状筛）□ /□ /□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□体温℃脉率次 /分钟呼吸频率次/分钟血左 侧/mmHg压/mmHg右 侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m 2（BMI ）一老年人健康状态般1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5不满意□自我评估 *状老年人生活自况1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～8分）理能力自我评估□3 中度依赖（9～18 分)4 不能自理（≥19 分）*老年人1 粗筛阴性□认知功能 *2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态 *2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2荤食为主3素食为主 4嗜盐 5嗜油6 嗜糖□/□/□生吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒 3红酒 4 黄酒 ５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力耳鼻疾病运动功能眼底*眼部疾病皮肤巩膜淋巴结脊 柱四 肢肛门指诊 *神经精神及营养查肺体 心 脏腹 部下肢水肿足背动脉搏动乳 腺*妇科* 外阴1 无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2有□放射物质防护措施1 无 2有□□物理因素防护措施1 无 2有□1 无 2化学物质防护措施有□其他防护措施1 无 2有口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂5 疱疹□齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)□咽部 1无充血2 充血3 淋巴滤泡增生□其他左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红3 苍白4 发绀5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染3 充血4 其他□1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□甲状腺关 节1未及异常2触痛3包块 4 前列腺异常5 其他□桶状胸： 1否2是□呼吸音： 1正常2异常□罗 音：1无2干罗音3湿罗音 4其他□心率次/分钟心律：1齐2 不齐3 绝对不齐□杂音：1无2 有□压痛： 1无2 有□包块： 1无2 有□肝大： 1无2 有□脾大： 1无2 有□移动性浊音：1无 2有□1无2 单侧3 双侧不对称4双侧对称□1未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失□1未见异常 2乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□/□/□/□1未见异常2 异常□辅助检查中医体质辨识 *阴道1 未见异常2 异常□宫颈1 未见异常2 异常□宫体1 未见异常2 异常□附件1 未见异常2 异常□其他 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______ ×10 9 /L 血小板 ______× 109 /L血常规 *其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 *_________________ mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图 *1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎表面抗原* 1阴性2 阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常2异常□腹部B超*1正常2异常□颈动脉 B超1正常2异常□宫颈涂片 *1正常2异常□其他*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要健康问题1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰心脏疾病6心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□。