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器械相关感染的预防与控制Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.￿Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.省人名医院￿当小图￿2018.102024/8/211器械相关感染的预防和控制1导尿管相关尿路￿￿￿￿￿￿￿￿￿感染的预防和控制措施2中央导管相关血流感染的预防和控制措施3呼吸机相关肺炎的预防和控制措施2024/8/212•86%的医院肺炎与机械通气有关•87%的血流感染与中心静脉导管有关•95%的泌尿道感染与留置导尿管有关美国CDC近期监测资料2024/8/213导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

￿分类•上尿路感染：主要是肾盂肾炎•下尿路感染：主要是膀胱炎导尿管相关尿路感染-定义2024/8/214患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养￿临床表现2024/8/215在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：(一)清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml三)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌四)经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的￿病原学诊断2024/8/216患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数 ≥104cfu/ml， 革 兰 阴 性 杆 菌 菌 落 数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症病原学诊断2024/8/217（一）管理要求•医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

•医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程•医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施•医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/218（二）感染预防要点-置管前•严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿•仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用•根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染•对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置•告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/219（二）感染预防要点-置管时①•医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术•严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜•正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/2110（二）感染预防要点-置管时②•充分消毒尿道口，防止污染。

要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门•导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出•置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/2111（二）感染预防要点-置管后①•妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染•保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流•应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器•留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口￿导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/2112（二）感染预防要点-置管后②•不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

•应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口•患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中•长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/2113（二）感染预防要点-置管后③•患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测•每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间•对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能•医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生导尿管相关尿路感染预防与控制2024/8/2114器械相关感染的预防和控制1导尿管相关尿路￿￿￿￿￿￿￿￿￿感染的预防和控制措施2中央导管相关血流感染的预防和控制措施3呼吸机相关肺炎的预防和控制措施2024/8/2115中央导管与导管相关血流感染发病机制中央导管￿central￿line：末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。

2024/8/2116￿￿￿￿是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源￿￿￿￿实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管相关血流感染（CRBSI）定义美CDC/NHSN：成人患者若未做血培养或血培养阴性，则不能报告为血流感染2024/8/2117•输液污染•导管接口部污染•穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管•导管材料•经血行污染导管端口•感染菌内在特性•细菌生物膜biofilm中央导管与导管相关血流感染发病机制2024/8/2118导管相关血流感染CRBSI在我国存在大量漏诊!如何诊断？2024/8/2119中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI￿￿采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标记诊断标准2024/8/2120中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。

无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki￿ 半定量平板滚动培养或者定量培养（following￿Vortex或超声降解）诊断标准2024/8/2121置管前￿1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求：插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换2、￿权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；尽量使用超声引导定位，可以减少试穿次数和机械并发症3、宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤4、宜选用内层含有抗菌成分的导管，单腔>多腔（胃肠外营养使用三腔管增加败血症风险）5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA工作人员，在未治愈前不应进行插管操作中央导管相关血流感染的预防和控制2024/8/2122置管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替洗手。

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管中央导管相关血流感染的预防和控制2024/8/2123培训与管理1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率中央导管相关血流感染的预防和控制2024/8/2124循证医学不推荐的预防措施1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI4、全身用抗菌药物预防CR-BSI5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI中央导管相关血流感染的预防和控制2024/8/2125血管内导管相关感染的预防指南美国IHI中央导管干预组合v1.手卫生v2.大手术铺巾v3.洗必泰皮肤消毒v4.成人使用锁骨下静脉部位v5.每天评估插管必要性新医改政策及新付费模式势必倒逼医院关注和减少医院感染包括中央导管相关血流感染的发生！2024/8/2126器械相关感染的预防和控制1导尿管相关尿路￿￿￿￿￿￿￿￿￿感染的预防和控制措施2中央导管相关血流感染的预防和控制措施3呼吸机相关肺炎的预防和控制措施2024/8/2127呼吸机相关肺炎的定义（Ventilator-associated￿pneumonia，￿VAP）指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。

早发性VAP<4d迟发性VAP≥5d2024/8/2128•早发性VAP￿￿￿￿￿￿主要是非多重耐药菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿MSSA￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肺炎链球菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿流感嗜血杆菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿克雷伯菌属￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿变形杆菌属2024/8/2129•迟发性VAP￿￿￿￿主要是多重耐药菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿铜绿假单胞菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿鲍曼不动杆菌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿MRSA2024/8/2130•增加呼吸机使用时间和ICU住院日4.3天•增加住院日4-9天•每例增加费用$20,000～40,000美元•估计美国每年VAP支付12亿美元VAP的不良后果2024/8/2131一、患者管理1、若无禁忌证，患者床头应抬高。

床头抬高以30°为宜2、应定时进行日常口腔护理宜使用含有0.2%氯己定的消毒剂漱口或冲洗，至少6~8小时一次，尤其是气管插管的患者3、若无禁忌症优先选用无创正压机械通气呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2132二、气管插管管理1、宜选择经口气管插管，避免经鼻气管插管若确需延长插管时间可尽早选择气管切开2、定期监测气管套囊的压力，保持在25~30cmH2O3、每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管，避免拔管后再插管呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2133三、肠内营养管理1、留置胃管的远端应超过幽门2、肠内营养应视病情控制容量和输注速度3、条件许可时应尽早拔除胃管4、不宜常规使用口服抗菌药物选择性消化道去污染（SDD）呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2134四、吸痰管理￿1、应定时抽吸气道分泌物当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物2、吸引气道分泌物时，医务人员应戴无菌手套或清洁手套，不宜使用镊子等替代方式3、吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管每次吸引应充分。

4、吸痰前与吸痰后使用的溶液应分别注明，前者应为“无菌溶液”，二者不能交叉使用，一日一更换呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2135五、呼吸机管路管理1、不必常规更换呼吸机管路，但管路内有明显污染和功能出现异常时应及时更换2、呼吸机管路集水杯中的冷凝水禁止流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内3、呼吸机管路集水杯中的冷凝水应倒入下水道内，禁止随意倾倒在地面上倾倒冷凝水时应保持呼吸机管路的密闭4、不宜常规使用细菌过滤器，除非预防高度传染性病原菌污染呼吸机回路呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2136六、气道湿化管理1、呼吸机管路和湿化罐均可一周一更换，或根据临床指征更换2、湿化罐应使用无菌注射用水，同时更换频率不少于48h3、不应常规使用微量泵持续泵入湿化液增强气道湿化效果￿4、雾化器内不应添加抗菌药物5、雾化器一人一用一消毒呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2137七、医务人员管理￿￿￿￿￿￿￿￿￿1、医务人员，包括工勤人员，应定期接受VAP有关预防措施的教育培训￿￿￿￿￿￿￿￿￿2、医务人员诊疗过程中应严格遵守医务人员手卫生规范必须严格洗手或卫生手消毒，调查发现不少医务人员￿的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达￿100万~1亿￿以上，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其￿他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2138八、器械的消毒或灭菌管理1、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应随时保持清洁有明显体液污染、遇感染暴发或耐药菌流行时，清洁以后还应使用75%乙醇擦拭消毒2、重复使用的各种诊疗用品，如呼吸机管路、雾化器、湿化罐、喉镜等，使用后直接放入整理箱内由消毒供应中心统一回收，集中清洗、消毒、干燥、包装、发放，有效期内使用呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/2139九、其他1、MRSA、VRSA、PDRAB等感染或定植患者宜单间隔离，条件受限时应使用床旁隔帘与其他患者隔离，并严格采取接触隔离措施2、重症患者应适度控制血糖，避免低血糖3、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用4、积极预防深静脉血栓形成呼吸机相关肺炎的预防和控制2024/8/21402024/8/2141器械相关感染的预防与控制Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.￿Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.Prevention￿and￿control￿of￿device-related￿infections.省人名医院￿当小图￿2018.102024/8/21422024/8/2143.。