肿瘤诊断与治疗指南.ppt

《肿瘤诊断《肿瘤诊断与与治疗指南》治疗指南》¨基本依据基本依据: 1. 美国国家综合癌症中心联盟(NCCN)公布的临床指南 2. 美国临床肿瘤学会（ASCO）推荐的临床指南 3. 德国St.Georg医院实行的肿瘤临床指南 4. 美国2004版《肿瘤学》 4. 我国医疗制度的现行状况¨重要声明：重要声明： 1. 《指南》以循证医学为基本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与 常规治疗的基本依据由于肿瘤医学发展很快，《指南》需要 每隔1年修订一次 2. 《指南》不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证《肿瘤诊断《肿瘤诊断与与治疗指南》治疗指南》 目 录结肠癌-------------------------------------------------------直肠癌-------------------------------------------------------胃癌----------------------------------------------------------食管癌-------------------------------------------------------胰腺癌-------------------------------------------------------肝癌----------------------------------------------------------胆囊（胆管）癌-------------------------------------------乳腺癌-------------------------------------------------------非小细胞肺癌----------------------------------------------小细胞肺癌-------------------------------------------------结肠癌结肠癌（初诊）（初诊）诊断与检查未发现远处器官转移未发现远处器官转移(Mo)手手 术术原发灶切除原发灶切除+淋巴结清扫（淋巴结清扫（>12Lns））or姑息切除姑息切除or 改道改道or造瘘造瘘or支架支架结肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声胸部X摄片 (若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)Tis;T1-2 NoMoT3NoMoT3NoMoT3NoMoT4NoMo肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年。

随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年低分化，脉管侵犯，肠梗阻小穿孔，切缘阳性化疗T1-3N1-2MoIT4N1-2MoI化疗考虑放疗化疗化疗考虑放疗结肠癌结肠癌（初诊）（初诊）诊断与检查结肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声胸部X摄片（若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)如果预计转移灶可以切除，加做： 螺旋CT(增强)、MRI (增强)、PET肝肝可切除不可切除切除：原发灶淋巴结转移灶切除：原发灶化疗切除：转移灶肠梗阻可能大者肠切除考虑微创治疗化 疗 + 分子靶向治疗+ 其它专科治疗 支持治疗肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年肺肺单病灶可切除多病灶切除：原发灶淋巴结后期：转移灶淋巴结化疗可切者切除腹腔腹腔切除：原发灶或改道或造瘘结肠癌结肠癌（复发）（复发）检查与诊断结肠镜+病理学 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝脏MRI (必要时）查体 CEA升高其它可疑症状发现病灶未发现病灶病灶广泛无法切除病灶局限可能切除可以切除者： 切除或微创PET不可切除者：化疗或其它每隔1个月随访: CT 和PET化疗化疗 ± 分子靶向治疗分子靶向治疗 ± 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年。

随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年直肠癌直肠癌（初诊）（初诊）诊断与检查直肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声不超过肌层（T1-2）超过肌层（T3）或侵犯淋巴结（N1-2） 超过全层达周围组织（T4）或预计切不净手术5-FU/ RT手术pT1-2NoMopT3NoMopT1-3N1-25-FU/RT争取手术未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo））手术pT3NoMopT1-3N1-2pT1-2NoMo化疗化疗 ± 分子靶向治疗分子靶向治疗 ± 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年随访随访5-FU/ RT化疗化疗5-FU/ RT直肠癌直肠癌（初诊）（初诊）诊断与检查远处转移灶（M1）可以切除发现远处器官转移（发现远处器官转移（M1））5-FU/RT原发灶切除转移灶切除化疗RT原发灶切除转移灶切除化疗5-FU/RTT1-2NoM1T3-4NyTyN1-2远处转移灶（M1）不可以切除直肠姑息切除或造瘘或支架或放化疗或化疗原发灶切除转移灶切除联合化疗联合化疗 ± 分子靶向治疗分子靶向治疗 ± 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年。

随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年直肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声直肠癌直肠癌（复发）（复发）诊断与检查结肠镜+病理学 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝脏MRI (必要时）查体CEA升高其它可疑症状发现病灶发现病灶未发现病灶未发现病灶病灶广泛无法切除病灶局限可能切除可以切除者： 手术或微创PET不可切除者：化疗或其它每隔1个月随访：CT和PET化疗化疗 ± 分子靶向治疗分子靶向治疗 ± 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 盆腔孤立灶：5-FU/RT-手术肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年结直肠癌结直肠癌TMN分期分期（国际抗癌联盟，（国际抗癌联盟，1997））¨T（原发灶）–Tx：原发灶情况无法评估–T0：无原发灶肿瘤证据–Tis：原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下–T1：癌侵达粘膜下层–T2：癌侵达肠壁固有肌层–T3：癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁组织–T4：癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累计其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠时）¨N（区域淋巴结）–Nx：区域淋巴结无法评估–N0：区域淋巴结无转移–N1：1-3个区域淋巴结转移–N2：≥ 4个区域淋巴结转移¨M（远处转移）–Mx：无法评估有无远处转移–M0：无远处转移–M1：有远处转移结直肠癌结直肠癌TMN分期分期（国际抗癌联盟，（国际抗癌联盟，1997））分期： 0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1-2 N0 M0Ⅱ期 T3-4 N0 M0Ⅲ期 任何T N1-2 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1结肠癌结肠癌化疗方案（推荐）化疗方案（推荐）Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease¨FCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6¨Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks¨FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease¨FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles¨IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. ¨Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. ¨Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV¨Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFL¨Cetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. 直肠癌直肠癌化疗方案（推荐）化疗方案（推荐）Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cyclesAdjuvant Chemradiotherapy for patients not receiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles then receive RCT and then 2cycles more.Aduvant Chemotherapy for patients not receiving proeoperative RCT: FOLFOX4Dosing schedules for concurrent RCT: RT+5-FU civ: 5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT RT+FCF: 5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT直肠癌直肠癌化疗方案（推荐）化疗方案（推荐）Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease¨FCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6¨Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks¨FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1¨FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles¨IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. ¨Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. ¨Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV¨Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFL¨Cetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. 结直肠癌结直肠癌化疗方案（化疗方案（Dr.Mantovani in St.Georg））¨FCF (年龄>70岁） CF 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h 5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1h¨Cape/Oxa: capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 Oxa: 70mg/m2 d1,8 ¨FUFOX： Oxa:50mg/m2 d1,8,15,22 2h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22h¨Irinotecan/Cape Irinotecan 80mg/m2 d1,8 1.5h Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14¨FCF/Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civ¨FUFOX/ Cetuximab胃癌胃癌诊断与检查诊断与检查胃镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+腹部超声 盆腔CT+盆腔超声（女性）腹腔镜(M0者，帮助判断能否切除胸部X摄片 (若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)未发现远处器官转移未发现远处器官转移(Mo)不可切除可切除手术>15Lns5-FU/RT化疗无有争取手术有效CR/PRRo切除R1-2切除发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)腹腔种植 or 侵犯或包绕重要血管 or 原发灶无法完整切除的其它因素T1NoT3NoT2NoTyN+ 随访低分化脉管侵润神经侵润<50岁5-FU/RT化疗化疗 ± 微创治疗微创治疗±其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 胃癌胃癌TMN分期分期（国际癌症中心，（国际癌症中心，1997））¨T（原发肿瘤）–Tis：原位癌–T1：侵及粘膜肌及粘膜下层–T2：侵及固有肌层和粘膜下层–T3：侵出浆膜层–T4：侵及邻近脏器–Tx：不明¨N（所属淋巴结）–N0：区域淋巴结无转移–N1：1-6个淋巴结转移–N2： 7-15个淋巴结转移–N3： 15个以上淋巴结转移–Nx：不明¨M（远处转移）–M0：无远处转移–M1：有远处转移–Mx：不明胃癌胃癌TMN分期分期（国际癌症中心，（国际癌症中心，1997）） 分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 ⅠA T1 N0 M0 ⅠB T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 ⅢA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 ⅢB T3 N2 M0 T1－3 N3 M0 T4 N1－3 M0 Ⅳ 任何T 任何 N M1 胃癌胃癌化疗方案化疗方案¨FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 ……………q28d¨FOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 …………q28d ¨5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 200mg/2 2h d1,8,15,22 5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22…………q6w ¨Cape+ Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8 cape 2000mg/m2/d po d1-14 …………….q28d¨Docetaxel + DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8…………… ………..q28d¨5-FU + Oxa +Docetaxel 5-FU 1000mg/m2 24h d1,8 Oxa 70mg/m2 2h d1,8 Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8……… ……q28d¨Cape + Oxaliplatin + Docetaxel Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 70mg/m2 d1,8 Docetaxel 35mg/m2 d1,8……………… ……q28d食管癌食管癌诊断与检查诊断与检查上消化道内镜+病理学 血CEA、CA199、SCC上消化道钡餐 血常规+血生化胸部CT+腹腔CT未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo））发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)（T1-3，N0-1,Nx）能手术者内镜超声 + （食胃交界癌）腹腔镜 ± PET 心功能 + 肺功能 + 营养评估+凝血功能（T4）or 不能手术者手 术同步放化疗同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗手 术T1NoT2No其它随访下端癌：低分化脉管浸润RoR1-2食管癌食管癌TMN分期分期（国际癌症中心，（国际癌症中心，1997））¨T（原发肿瘤）–Tx：原发肿瘤不能评估–T0：原发肿瘤（大小、部位）不祥–Tis：原位癌–T1：肿瘤浸润粘膜层或粘膜下层–T2：肿瘤浸润肌层–T3：肿瘤浸润外膜–T4：肿瘤浸润邻近组织（器官）¨N（区域淋巴结）–Nx：区域淋巴结无法评估–N0：区域淋巴结无转移–N1：区域淋巴结有转移¨M（远处转移）–Mx：远处转移无法评估–M0：无远处转移–M1：有远处转移。

M1又因肿瘤位于不同的食管分段分为M1a和M1b胸下段食管癌： M1a：腹腔淋巴结转移 M1b：其他部位的远处转移胸上段食管癌： M1a：颈部淋巴结转移 M1b：其他部位的远处转移胸中段食管癌： 不适用（无M1 ） M1b：非区域淋巴结转移或其他部位的远处转移食管癌食管癌TMN分期分期（国际癌症中心，（国际癌症中心，1997）） 分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA T2 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ T3 N1 M0 T4 任何 N M0 Ⅳ 任何T 任何 N M1 Ⅳ A 任何T 任何 N M1a Ⅳ B 任何T 任何 N M1b食管癌食管癌非手术方案（推荐）非手术方案（推荐）¨同步放化疗：¨RT 50-50.4GY + 5-FU/DDP [美国]¨RT 40GY + 5-FU/DDP [St.Georg]¨化疗方案(Dr.Mantovani in St.Georg)：¨FLP （同胃癌）¨FUFOX (同胃癌）¨Docetaxel/DDP： DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 …………….q28d¨Vinorelbine/DDP： VNB 25mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d18 …………..q28d¨Capecitabine/Oxaliplatin：Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8…..q28d ¨Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 ……………………………………………….q28d¨其它¨最佳支持治疗：¨梗阻：支架 放疗 激光 光动力 ¨营养：胃造瘘¨止痛：放疗 药物¨止血：放疗 内镜 外科胰腺癌胰腺癌诊断与检查诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超 胸部X片 血CEA、CA199、CA242、CA724血常规+血生化 腹腔镜（帮助判断能否切除）未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo））发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)无黄疸有黄疸可切除不可切除手术活检同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗可切除不可切除手术活检切除or改道支架有黄疸无黄疸胆管炎or发热: 支架活检支架活检胰腺癌胰腺癌放化疗方案（推荐）放化疗方案（推荐）¨Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,15 q28d¨Gemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute q28d¨Gemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute d1 Oxaliplatin 100mg/m2 2h d2 …………… q14d¨Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8Irinotecan 100mg/m2 90min d1,8 ……….q21d¨Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14….. q21d¨5-FU 200~250mg/m2/day civ ¨Adjuvant Radiation : 45~54 Gy + 5-FU¨Definiyive Radiation : 50~60 Gy + 5-FU原发性肝癌原发性肝癌诊断与检查诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超 MRI 血常规+血生化 血AFP定量胸部X片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价可以切除可以切除不可切除不可切除有肝外转移有肝外转移手术完整切除术中消融不能切除肝移植肝移植如果：无大血管侵犯单病灶<5cm多病灶<3cm否则随访动脉化疗栓塞 消融 放疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗胆囊（胆管）癌胆囊（胆管）癌诊断与检查诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超 血常规+血生化 血CEA、CA199 MRI胆系造影 ERCP 胸部X片可以切除可以切除无法切除无法切除or有转移有转移手术切除无法切除切缘阴性切缘阳性有黄疸：改道or架桥or引流or支架同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗随访乳腺癌乳腺癌（原位癌）小叶原位癌(LCIS)TisN0M0病史+查体，活检+病理，双乳X片观察：考虑TAM 或 双乳切除？病史+查体+双乳X片切除+病理 + ER/PR随 访 查体1次/6月 双乳X片 1次/年导管原位癌(DCIS)TisN0M0病变广泛：全乳切除 + 随访病变局限：保乳切除 + 放疗 + TAM 5yor保乳切除(<0.5cm)+TAM 5y or全乳切除（ER/PR-者，TAM不肯定）肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年—1次/年。

随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次乳腺癌乳腺癌（浸润性乳腺癌）诊断诊断 与与分期分期病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA153胸部X片 + 双乳X片（mammogram） ± 乳房B超 病理活检--ER/PR--Her2 （化疗前要有病理诊断）骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1者）胸部CT（T0-4N2M0, T4N1Mo, TyNyM1者）腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1者）T0-3N0-1M0T0-3N2-3M0, T4N0-3TyNyM1全乳切除腋窝淋巴结（I、II水平.>10）化疗（含蒽环类）有效无效全乳切除腋窝淋巴结（I、II水平）放疗：胸壁+锁骨上±内乳Lns化疗±内分泌治疗 放 疗 有效无效全乳切除腋窝淋巴结（I、II水平）化疗±内分泌治疗化疗内分泌其它内分泌—化疗： ER/PR(+)仅骨与软组织转移化疗： ER/PR(-)or病灶广泛or肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年—1次/年。

随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次新药临床试验 支持治疗淋巴结(+)见后淋巴结(-)见后保乳手术见后乳腺癌乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助治疗）病理：病理：小管癌（tubular） 粘液癌（colloid） 病理：病理：导管癌（ductal） （metaplastic） 小叶癌（lobular） 混合癌（mixed）<1cm 1-2.9cm>3cm随访考虑：化疗--内分泌or内分泌+放疗(>70岁不化疗)化疗--内分泌or内分泌+放疗(>70岁不化疗)ER +and/or PR+ER – and PR – 内分泌±化疗>1.0cm<0.5cm>1.0cm化疗考虑化疗随访<1.0cm无危险预后因素随访<1.0cm有危险预后因素内分泌+化疗危险预后因素：脉管浸润 or 细胞核分化低 or 组织分级高 or Her2高表达 or ER/PR(-) or 年龄<35岁T0-3N0-1M0全乳切除全乳切除 腋窝淋巴结（I、II水平. >10 ） 淋巴结淋巴结 (-) 肿瘤<5 cm 切缘>1mm淋巴结（-）肿瘤<5cm 切缘<1mm者：化疗后考虑胸壁放疗肿瘤>5cm 或切缘（+）者，化疗后胸壁放疗肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年—1次/年。

随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次乳腺癌乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）T0-3N0-1M0全乳切除全乳切除 腋窝淋巴结（I、II水平.>10 ） 淋巴结淋巴结 (+)腋窝淋巴结（+）>4腋窝淋巴结（+）1-3肿瘤>5cm 或 切缘（+）化 疗放疗：胸壁锁骨上区±内乳区考虑放疗：胸壁锁骨上区±内乳区放疗：胸壁±锁骨上区 内分泌治疗 ER/PR(+)者肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年—1次/年随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次化 疗化 疗 内分泌治疗 ER/PR(+)者 内分泌治疗 ER/PR(+)者乳腺癌乳腺癌（浸润性乳腺癌:保乳手术）诊断诊断 与与分期分期病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA153胸部X片 + 双乳X片（mammogram） ± 乳房B超 骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1者）胸部CT（T0-4N2M0, T4N1Mo, TyNyM1者）腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1者）T0-3N0-1M0原发灶活检定位哨兵淋巴结活检指征：病灶<5cm, 无散发病灶，无钙化 未曾接受放疗，不在怀孕期新辅助化疗 3周期无效 or 不合条件CR/PR or 符合条件保乳切瘤+腋窝淋巴结（I、II水平.>10 ）若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫乳房全切+腋窝淋巴结（I、II水平.>10 ）若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫继续化疗放疗：胸壁+锁骨上区±内乳区 内分泌治疗（若ER/PR+）随访肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年—1次/年。

随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次乳腺癌乳腺癌TNM分期分期 （国际癌症中心，（国际癌症中心，1997））¨T（原发肿瘤）–Tx： 原发肿瘤不能确定–T0： 未见原发肿瘤–Tis： 原位癌：导管内癌，小叶原位癌或无肿块的乳头Paget病–T1mic：肿瘤微小浸润，最大径小于或等于0.1cm–T1： 肿瘤最大径小于或等于2cm•T1a:肿瘤最大径大于0.1cm或小于0.5cm•T1b:肿瘤最大径大于0.5cm或小于1cm•T1c:肿瘤最大径大于1cm或小于2cm–T2： 肿瘤最大径大于2cm或小于5cm–T3： 肿瘤最大径大于5cm –T4： 任何大小的肿瘤，但已直接侵犯胸部或皮肤•T4a :肿瘤已侵犯胸壁•T4b :乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变）或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节•T4c : T4a和T4b同时存在•T4d :炎性乳腺癌乳腺癌乳腺癌TNM分期分期 （国际癌症中心，（国际癌症中心，1997））¨N（区域淋巴结）–Nx：区域淋巴结不能确定（已切除）–N0：无区域淋巴结转移–N1：同侧腋窝可活动的淋巴结转移–N2：同侧腋窝淋巴结融合或固定–N3：同侧内乳淋巴结转移¨M（远处转移）–Mx：远处转移不能确定–M0：无远处转移–M1：远处转移包括同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌乳腺癌TNM分期分期 （国际癌症中心，（国际癌症中心，1997）） 分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 ⅡB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲ A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 ⅢB T4 任何 N M0 任何T N3 M0 Ⅳ 任何T 任何 N M1乳腺癌乳腺癌化疗方案（推荐）¨Ajuvant chemotherapy with node negative:¨FAC¨AC¨CMF¨Ajuvant chemotherapy with node positive:¨FAC/FEC¨AC/EC¨TAC¨A-CMF/E-CMF¨AC*4---Txl*4¨A*4---Txl*4---C*4乳腺癌乳腺癌化疗方案（推荐）¨Chemotherapy with recurrent or metastatic breast cancer:¨Preferred single agents: ADMs Taxanes VNB Cape Gem Platins¨Preferred combinations: FAC/FEC AC/EC Doc/ADM Txl/ADM Doc/cape¨Trastuzumab + PXL± CBP¨Trastuzumab + Doc ± CBP¨Trastuzumab + VNB乳腺癌乳腺癌化疗方案（NCCN推荐）¨FEC: CTX 400mg/m2 iv d1,8¨ EADM 50mg/m2 iv d1,8¨ 5-FU 500mg/m2 iv d1,8 q28d¨Doc/Cape: Doc 75mg/m2 VD d1¨ Cape 1250 mg/m2 bid po d1-14 q21d¨AC---T: ADM 60mg/m2 d1¨ CTX 600mg/m2 d1 q21d * 4cycles followed by¨ PXL 175mg/m2 d1 q21d * 4cycles¨TAC: Doc 75mg/m2 d1¨ ADM 50mg/m2 d1¨ CTX 500mg/m2 d1 q21d¨Herceptin+Txl（or Doc or VNB）¨ Herceptin 4mg/kg 90min d1 followed by 2mg/kg 30min infusion¨ weekly, conbined with one of the following single agent:¨ Txl 80-90mg/m2 1h infusion weekly or¨ Doc 35mg/m2 30min infusion weekly or¨ VNB 25mg/m2 iv weekly 肺癌肺癌（非小细胞肺癌）（非小细胞肺癌）诊断与分期诊断与分期病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA125胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床I期（T1-2 N0）临床II期（T1-2 N1）纤支镜 + PET纤支镜 + PET + 头部MRI纵隔Ln（-）纵隔Ln（+）远处转移手术T1 N0T2 N0T1-2 N1T1-2 N2R0 R1-2R0R0R0R1-2R1-2R1-2随*访放疗化疗化疗化疗放疗+化疗放疗+化疗放疗+化疗见临床III期见临床IV期*有高危因素时：考虑化疗#以下情况考虑放疗+化疗：纵隔Ln不全切除or肺门Ln多个阳性包膜外扩散or肿瘤紧邻切缘# 随访：查体+影像+血清： 1次/3月*2年 -----------------------1次/6月*3年肺癌肺癌（非小细胞肺癌）（非小细胞肺癌）诊断与分期诊断与分期病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA125胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床II期（T3 N0）临床IIIA期（T3 N1）纤支镜 + 头部MRI + 锥体/肺上钩区MRI + PET肺上钩癌(T3-4N0-1)胸壁(T3 N0-1)主气管or纵隔(T3N0-1) 远处转移(M1)可以切除可能切除不能切除同步放化疗手术手术放疗+化疗同步放化疗根治同步放化疗手术？放疗or 化疗or 化疗+放疗手术手术R0R1-2化疗放疗 + 化疗 见临床IV期化疗 分子靶向 新药临床试验 最佳支持治疗 随访肺癌肺癌（非小细胞肺癌）（非小细胞肺癌）诊断与分期诊断与分期病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA125胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床IIIA期（T1-3 N2）纤支镜 + 头部MRI + 锥体MRI + PET + 骨ECTT1-3 N1T1-2 N2T3 N2远处转移(M1)手术R0R1-2化疗放疗 + 化疗 化疗± 放疗N2N0-2根治性： 化疗/ 放疗手术？ 放疗± 化疗见临床IV期化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访临床IIIB期（T4N0-1）病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA125胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）诊断与分期诊断与分期肺癌肺癌（非小细胞肺癌）（非小细胞肺癌）纤支镜 +头部MRI+骨ECT + 锥体MRI + PET临床IIIB期（T1-3N3）同步放化疗or化疗+放疗化疗+放疗or同步放化疗临床IIIB期（T4N2-3）头部MRI + 锥体MRI +骨ECT + PET手术？同步放化疗or化疗+放疗化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访肺癌肺癌（非小细胞肺癌）（非小细胞肺癌）诊断与分期诊断与分期病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA125胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床IIIB期（T4积液）临床IV期（M1单病灶）临床IV期（M1多病灶）细胞学(-)细胞学(+)遵循TNM分期治疗局部治疗按照IV期治疗转移灶: 切除 or 微创 or 放疗原发灶:切除 or 化疗---切除化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访肺癌肺癌（非小细胞肺癌，（非小细胞肺癌， TNM分期）分期）¨T（原发肿瘤）–Tx：原发肿瘤无法评估；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜 无可视肿瘤–T0：无原发肿瘤证据–Tis：原位癌–T1：肿瘤最大径≤ 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支 气管以上（即没有累及主支气管）–T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径> 3cm；累计主支气管，但 距隆突≥ 2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不 累计全肺–T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈 肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突； 全肺的肺不张或阻塞性肺炎–T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气 管、食管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶 内出现单个或多个的卫星结节。

肺癌肺癌（非小细胞肺癌，（非小细胞肺癌， TNM分期）分期）¨N（区域淋巴结）–Nx：区域淋巴结无法评估–N0：区域淋巴结无转移–N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直 接侵及肺内淋巴结–N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结–N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结¨M（远处转移）–Mx：无法评估有无远处转移–M0：无远处转移–M1：有远处转移肺癌肺癌（非小细胞肺癌，（非小细胞肺癌， TNM分期）分期） 分期 TMN 分期 TMN 0 原位癌 ⅢB T4N0M0 ⅠA T1N0M0 T4N1M0 ⅠB T2N0M0 T4N2M0 ⅡA T1N1M0 T1N3M0 ⅡB T2N1M0 T2N3M0 TcN0M0 T3N3M0 Ⅲ A T3N1M0 T4N3M0 T1N2M0 T2N2M0 Ⅳ 任何T，任何N，M1 T3N2M0肺癌肺癌（小细胞肺癌）（小细胞肺癌）诊断与分期诊断与分期病理学证实病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血NSE + 血钙+血LDH胸部X片 +胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）头部MRI + 骨ECT ± PET局限期广泛期骨髓穿刺：若外周血有核RBC、WBC低、Platt低、LDH高。

胸水：找肿瘤细胞若无癌 细胞、非血性、漏出液，不影响分期骨X片：ECT浓聚区，若阴性， 查该区MRI肺叶切除淋巴清扫T1-2 N0>T1-2 N0N0N+化疗体力状况佳：同步放化疗体力状况差：化疗 ± 放疗化疗±局部有症状病灶放疗 肺阻塞灶 上腔静脉综合征 骨转移灶化疗+局部有症状病灶放疗 脊髓压迫灶化疗+全脑照射 有脑转移者CR或影像学缩小90%以上者且体力状况佳者：预防性颅脑照射24-36Gy 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访：1次/2月*1年---1次/3月*2年肺癌肺癌（小细胞肺癌，临床分期）（小细胞肺癌，临床分期）局限期：病变局限于同侧胸腔，在一个照射野内广泛期：病变超过同侧胸腔、有胸腔积液或广泛转移。