北京残疾人证申领审批登记表
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1、北京市残疾人证申领审批登记表申请姓名性别男 女出生日期个人免冠照片（2寸）身份证号民族文化程度博士研究生 硕士研究生 大学本科 大专 中专 技校高中 初中 小学 识字但未上过学 不识字政治面貌中国共产党党员 中国共产主义青年团团员民主党派 无党派民主人士 群众婚姻状况未婚已婚离异丧偶户口性质农业 非农业户籍地地址 省/市 区/县 街/乡/镇 _居/村委会_ 号户籍地邮政编码居住地地址 省/市 区/县 街/乡/镇_居/村委会 号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱联系人姓名性 别男 女固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型新申请 换领申请 补办申请 变更申请 注销申请申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾）视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾本人身份证复印件粘贴处 申请人声明： 签字： 年 月 日受 理初 审受理意见： （单位盖章）年 月 日初审意见：（单位盖章）年 月 日医疗（目测）诊断残疾类别残疾等级致残的主要原因（不超过两项）视力残疾一级二级三级四级遗传、先天异常或发育障碍白内障青光眼沙眼角膜病视神经病变视网膜、色素膜病变屈光不正弱视外伤中毒其他原因不
2、明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 听力残疾一级二级三级四级遗传母孕期病毒感染传染性疾病自身免疫缺陷性疾病全身性疾病中耳炎老年性耳聋早产和低体重新生儿窒息高胆红素血症药物中毒创伤或意外伤害噪声和爆震其他原因不明测试耳0.51.02.04.0KHz平均听力损失：90dB HL 80dB HL 60dB HL 40dB HL待诊伴随言语能力情况： 无听觉言语能力 基本无听觉言语能力 听觉言语交流障碍 有一定的听觉言语能力右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪声 dB（A）言语残疾一级二级三级四级唐氏综合症脑性瘫痪新生儿病理性黄疸早产、低体重和过期产腭裂智力低下脑梗死脑出血脑炎脑囊虫病喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病多发性硬化脊髓侧索硬化脑外伤产伤孤独症癫痫CO中毒其他原因不明障碍类别：失语 运动性构音障碍 器官结构异常所致的构音障碍 发声障碍儿童言语发育迟滞 听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度：10% 25% 45% 65% 言语能力：不会说话或虽能说，说不出 只会说几个单词或连贯说话很困难只会讲少数短句短语或连贯说话困难 初步对话，词少，不流畅 基本上能交谈，不太清楚 说话正
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