改进绩效管理体系推动医院科学发展

1、改进绩效管理体系，推动医院科学发展（2018年）摘要：在医药卫生体制改革的政策背景下，政府对医保付费模式、药品流通体制和公立医院改革都有了明确要求，极大的影响了医院经济运行模式，对公立医院正在形成冲击，迫切需要医院进行绩效管理的改革。为尽快适应变化，把握医改新形势，我院在绩效管理的过程中，引入RBRVS考核体系，根据医院发展战略目标设立综合目标管理指标，建立以工作量为导向，结合关键绩效指标的绩效考核体系，对绩效管理进行改进，推动医院可持续发展。关键词：绩效考核；RBRVS；综合目标管理近年来，随着新医改的深入推进，医疗市场的竞争程度日益居剧增，公立医院面对着行业内外各方面的挑战。其中，公立医院管理体制的改革，尤其是绩效改革是全面推进新医改的关键内容。2009年新医改方案中提出“加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制”。 2012年3月，国务院印发了“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，实施方案明确提出应建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机

2、制，形成保障公平效率的长效机制，为公立医院内部绩效奖金分配制度和激励机制改革提出了方向。国务院办公厅2015年5月18日发布的关于城市公立医院综合改革试点的指导意见的文件，提出公立医院负责内部考核与奖惩，要突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。一系列的医改政策均表明公立医院的内部绩效管理改革是新医改的重点。医院绩效管理是指医院管理者对临床和管理方面特定的指标业绩进行管理的过程，其目的是为了实现医院的战略发展目标而进行的管理活动。绩效考核是绩效管理中最重要的环节。公立医院的绩效管理改革应通过设计合理的绩效考核系统，从而来促进医疗护理提高服务质量、服务数量、服务效率和岗位责任，引导医护人员关注工作量和服务质量、学习能力、患者综合满意度，并为医护人员报酬的发放提供依据，最终实现医院所有者权益、公益性和公共服务体化的目标。我国目前的公立医院绩效考核体系仍存在很多问题，评价模式单一且严重固化，难以体现出劳动工作量和技术水平付出与收入合理关系。所以，公立医院迫切需要一种更为科学合理的绩效考核的方法来对医院综合业绩

3、进行评价，鼓励多劳多得，提高医院服务质量和服务水平，让公立医院更好的回归公益性质。新疆维吾尔自治区人民医院作为新疆区域医疗中心的省属大型三级甲等医院，如何提高卫生资源使用效率，调动医护人员的积极性，绩效管理体制的改革就显得尤为重要。因此，医院于2014年引进“以资源投入为基础的相对价值量表”( the resource-based relative value scale，RBRVS)绩效考核系统。RBRVS考核系统是一种基于医师在对患者提供诊疗服务的过程中所耗费的各类资源要素来客观合理的评价医师劳动价值的支付系统，通过比较医师对患者提供诊疗服务的过程中所投入的资源成本来科学合理的核定每项服务的相对价值，根据服务量和服务费用的总预算，测算出各诊疗项目的医师报酬1。RBRVS考核系统对医师为患者提供诊疗服务的过程中所耗费的各类资源要素的测定主要体现在以下三个方面2（如图1所示）：(1)医师的工作总量（Total Work, TW）；（2）开业成本或执业成本（Practice Expense, PE）；(3)医师的医疗事故责任风险(Professional Liability Insura

4、nce, PLI)，主要来源于医疗事故造成的医疗纠纷。通过采用RBRVS考核系统，可以更好地细化医务人员的绩效来源，将医务人员绩效直接与医疗服务诊疗项目进行关联，而不在与收支结余挂钩。RBRVS充分考虑了每个诊疗项目的技术难度、风险系数，不再简单地采取所有的诊疗项目均提取相同分配比例的方法，可更好地激励医护人员从事临床创新工作，调动医护人员的工作积极性和创造性，逐步建立按工作量取酬、按工作业绩取酬的分配机制，持续提升医院的核心竞争力。图1 RBRVS的结构示意图医疗质量是医院工作的生命线，是医院赖以生存和发展的关键，绩效工资分配要与科室质量考核和管理目标考核相挂钩。我院的战略目标是成为国家区域医疗中心，国家级优质医院；发展定位是“立足新疆，辐射中亚，面向全国”。为保证实现医院的长期发展战略目标和发展定位，我院制定实施了综合目标管理任务书。医院综合目标管理是医院高层管理者根据医院所面临的内外形势需要，制定出在一定时期内医院所有达到的总目标，然后根据总目标确定科室分目标，形成一个目标体系，并把目标作为绩效考核的管理模式3。医院目标管理把医院战略和任务转化成为具体的、定量的、可操作的，由各科

5、室负责，在医院总目标的导引下工作。综合目标管理责任书的制订要选择关键绩效指标（Key Performance Indicators, KPI），绩效考核中质量管理考核的建立正是以综合目标管理中的关键绩效指标为标准，同时绩效考核又是实现综合目标管理的有力工具。一、 RBRVS考核系统1、医师工作量奖金计算原则及方式RBRVS是以资源为基础的相对价值体系，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素、成本的高低来确定每项诊疗服务项目的基准点数，并结合服务量、服务费用和总预算等，计算出医务人员提供的诊疗服务的劳务费用。每项诊疗项目基准点数都包含了医务人员投入的时间、操作的复杂程度、风险程度和不同专科之间的执业成本等内容。医师工作量按医疗服务项目进行工作统计，绩效费率参照RBRVS体现公正透明的导向性原则。RBRVS基准点数的设计遵循以下原则，医务人员亲自操作的项目、风险及技术含量高的项目，绩效基准点数高，反之则低；单位工作量耗费人力价值高的项目，绩效基准点数高；医师只判读不亲自操作的项目，绩效基准点数低。药品、可收费材料、血费项目只列入经济核算考察项目，不对科室或个人分配。（1）直接医疗类科室的绩效

6、分配是以RBRVS系统绩效为基础，结合本科室关键核心医疗指标考核，成本控制、工作业绩、工作效率、节支降耗情况以及科室倾斜系数进行绩效工资的分配。医院制定各项考核指标目标基准值，并根据科室每月考核结果给予相应绩效补贴。对附属于临床科室且需独立核算的医技班组以及个别操作复杂、风险高或成本较高的医疗项目给予一定的绩效补贴。除药品、可收费材料、血费以外的医疗服务项目，依据RBRVS价表系统，与医院医疗服务项目价表系统中的项目逐项进行对应，给出每项医疗服务项目劳务价值的基准点数，并结合科室实际占用床日和出转人次（或手术台次）计算出科室所有医疗服务劳务价值的总点数，再根据医院历史绩效水平、成本因素、绩效预算情况，利用数据拟合、回归分析，设计数学模型等方式进行数据模拟测算，计算出各核算单元的每点的价格、协作系数和服务量系数，再区分科系进行数据的调试和校正，测算并最终确定各个科系的点单价、协作系数和服务量系数。医疗单元RBRVS体系绩效=医疗单元RBRVS总点数*点单价-绩效考核成本医疗单元RBRVS总点数=医疗服务项目总点数+服务量总点数（2）RBRVS点数测算：RBRVS评估系统在西方国家的应用已

7、证明其优越性和普适性，但并非完全适合当前医院的发展情况，经过绩效目标的选取、调研分析、整合意见最终构建RBRVS评估系统，通过为期一年的新老系统并行试运算逐渐使新的绩效考核制度要求与医院绩效管理奖金发放现状相符合，实现新旧考核制度之间的平稳过渡。在RBRVS计算工作量时，参考RBRVS思想确定工作绩效评价项目以及参考国内项目定价、医保支付比例和卫生行政管理部门相关文件后确定每项目点值及权重的基础上，确定每点值的对价。相对点数每点单价计算，用预算奖金同时结合历史奖金额度计算，建立回归模型进行，其中代表非重点点数，代表出院人次，为常数项，为系数，即每一个出院人次相当于多少RBRVS点数，以此反复测算。再根据医院20122014年的历史数据借助Eviews软件进行测算。此公式的好处将绩效与工作量进行勾连，而不再与收支结余挂钩，RBRVS充分考虑了每个诊疗项目的技术难度、风险系数，而不再是简单地采取所有诊疗项目均提取相同的固定分配系数的方法，从而更多的激励医护人员从事临床创新工作，从事复杂艰难的手术，而不是将工作重点放在大处方、大检查这些依赖药品和检查的项目上。通过此方法能突出各专业的重点项目

8、，使科室为了增加工作量而朝着本专业重点项目方面发展，也使科室通过增加出院人次而间接的工作量。各个科室尤其是相近的临床科室更具有可比性，奖金的来源直接归属于医生本身的贡献力度，一定程度既权衡了全院各科室之间的利益，有效解决和弥合了医院战略目标与执行团队之间的鸿沟，实现了比较科学的医院精细化管理，真正按照医务人员的价值，给予合理的报酬以及恰当激励。2. 护理工作量奖金计算原则及方式临床护理单元护理绩效是护理工作任务在数量、质量和效率方面的具体落实和体现。具体考核内容是以护理RBRVS体系绩效为基础，结合护士分层管理，落实了护理绩效的垂直管理，将护士工作质量、护理服务和专业考核与绩效分配相结合，突出对护理工作业绩的考核。完善了“护理人员绩效考核管理办法”和“护士能级划分使用管理实施方案”，将护士工作质量、护理服务、专业考核等方面与绩效工资相结合，突出了对护理人员的工作业绩考核，通过对护理工作涉及的内容进行量化赋分，向劳动强度大、技术含量高、风险大和安排最困难的夜班、急诊岗位倾斜，重点提高一线护士待遇，充分体现护理岗位劳动与技术价值。共梳理出200余个护理项目或与护理有关的项目进行权重赋分，护

9、理项目权重主要依据护理操作难度、技术要求、操作时间和风险程度确定，通过权重来体现护理的劳动和技术价值，重点向临床一线护理工作量大、风险高、责任心强和技术性强的重症科室倾斜。通过建立有效的护理垂直管理和功效挂钩的分配制度，体现业绩与报酬之间的协调，较好地保持了护理队伍的稳定性。护士的奖金完全与医师的工作脱钩，对护理的绩效奖金采取综合考核护理工作量和护理风险系数的办法。护理风险系数是对各科护理绩效考核的一种补充。它是依据病种护理的难易程度、技术要求和护理治疗风险等诸多因素，对不同的病区确定不同的护理风险系数，这在病区之间存在相当的差异。由于目前的级别护理收费并未就临床专科的属性有明确的区分，所以，通过护理风险的考核，可以对护理人员的工作量作进一步的权衡。医院将全院的护理单元按不同等级分为五类，分别确定护理风险系数。根据劳动强度、技术难度、护理风险要素18个条目建立数学模型，与HIS系统全面对接，将医院病房划分为三类，即一类、二类和三类，如表1、表2。表1 全院病房分类分 类劳动强度技术难度护理风险一 类大高高二 类中等一般一般三 类偏低偏低偏低表2 全院护理单元分级分类一览表类 别病 房风险系数一 类急救ICU1.08SICU、RICU、CCU、新生儿科、产房、儿科、感染儿科、小儿外科、心外科ICU、神经外科ICU、神内ICU、胸外抢救室、血液层流室、烧伤科抢救室、肝病中心、血液科、胰腺外科、神经外科、神经内科、手术室、血净中心1.05二 类妇科、肿瘤科、普外科、心外科、心内科、产科、呼吸科、胸外科、骨科、微创外科、泌尿中心、乳甲外科、肛肠外科、烧伤科1.02耳鼻喉科、风湿免疫科、肾病科、消化内科、内分泌科、放疗科、康复科、高血压科、全科病房1三 类颌面外科、整形外科、皮肤科、眼科、疼痛科、临床心理科、中医科、干保科0.9执行项目总点数为本科室一线护理岗位执行操作的护理服务项目的总点数，护理项目字典同护理工作量补贴项目字典。护理单元每床日分数和每人次分数统一确定，特殊科室根据科室实际情况适当调整。针对

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