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疾病管理模式构建与探索

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文档编号：83675438

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1、疾病管理模式构建与探索（2018年）摘要：为加强医院慢病患者的管理服务，设立疾病管理师岗位，参与临床诊疗服务。开展门诊慢性病患者服务管理，参与住院患者服务管理，同时将服务延伸院外，管理出院的术后和慢性病患者。充分发挥疾病管理师和专科医师对慢病患者的健康指导作用，提高医院门诊患者就诊预约率、维护病源群体，促进医院内部资源整合、延展服务链条。实现“三赢”：即有人关注实施疾病管理-患者受益、赢得患者信任和依赖-医生受益、患者让渡价值提高-医院受益；“三满意”即群众满意、职工满意、政府满意。关键词：疾病管理师；慢性病；疾病管理一、背景近年来，随着疾病谱和人们生活方式的改变，慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。慢病一旦发病，往往较难治愈，病人需要得到连续性的帮助、教育、咨询和支持等服务1。健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程2。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效利用医院现有限的资源达到最大的健康效果。为顺应医改要求，有效应对分级诊疗带来的竞争压力，充分发挥疾病管理师专业优势，对慢病患者提供连续全过程、全生命周期的管理服务，构建和谐稳定的医患

2、关系与病源渠道。因此，合理优化配置医院内部医疗资源，加强部门间协作，以门诊慢性病患者的管理服务为突破口，推动医院门诊服务改革和全院疾病管理工作开展显得尤为必要。二、目标1.打造规范化疾病管理模式，构建疾病防治体系，实现慢病患者全程管理。2.改善慢病就医体验，改进诊疗质量，提升慢病患者诊疗价值。3.降低慢性病患者危险因素水平，减少并发症。三、具体做法（一）开展门诊疾病筛查和慢性病患者服务管理1.实施疾病筛查。对高危人群、慢病患者、有家族遗传史者实施疾病筛查。2.疾病管理。对患者的检查结果进行及时记录、分析、建立疾病管理档案、制订诊疗方案，开展规范疾病管理服务，定期复诊、复检，使其得到有效的指导和诊疗服务。3.健康教育。根据检查结果，开展个性化的健康教育；将筛查出的高危人群和慢病患者纳入各专业病友俱乐部，实施标准化健康教育。4.疾病业务的开发和组织实施。定期随访，及时了解患者动态信息，为有需求的患者提供家庭医生签约服务。5.用药指导。疾病管理师给予用药指导、监督服药或请临床药师给予专业指导。6.膳食指导。请营养师给予专业膳食指导，制定食谱，疾病管理师监督限盐、限脂、控糖等饮食控制。7.心

3、理调适。心理医师开展心理舒缓，心理压力或情绪调节。8.运动锻炼。运动医学专家制定运动训练计划，疾病管理师监督运动锻炼执行情况。9.高危因素控制。疾病管理师监督患者控烟限酒，改变不健康生活习惯等。（二）深入病房参与住院患者服务管理1.疾病管理师协助主管医师评估患者疾病现状，制定疾病管理计划，建立规范的疾病管理档案。2.帮助患者了解罹患疾病，实施健康教育。3.指导患者预防疾病恶化趋势，实施疾病管理干预。4.强化医院与患者的联系，辅助医患沟通。（三）服务延伸院外，管理慢性病患者1.执行随访和复诊预约等。2.按照全人照护的理念，疾病管理师与医生、护士、营养师、康复师、临床药师、社工合作服务临床、服务患者，构建医院“七师”诊疗服务模式，对我们的慢病患者实行全程服务、跟踪管理。四、工作成效1.截至2017年底共服务患者5000余人，制定疾病管理方案848份。2.慢病专项随访1716人次，履约复诊538人次，住院233人次，提供慢性病咨询327人次。3.组织慢性病患者进行免费肺结节筛查50人，慈善咨询116人，组织开展健康教育活动233场，受益6893人次。4.成立心晴朗、慢阻肺、抗癌、糖友等多个病友俱乐部，每月定期开展各种疾病专题交流、医患联谊活动，受益人群达1766人，肺结节筛查高危人群500余人次，白内障患者200余人次，帮助癌症患者申请慈善救助数百余人。5.健康素养逐步提升：就诊患者、慢性病患者健康知识知晓率升高、健康素养得到了明显提升。6.健康状况得到改善：2017年全年住院患者与2016年相比，慢性病患者自我管理意识提升、复诊率明显降低。五、参考文献1.陈君石，李明个人健康管理在健康保险中的应用现状与发展趋势j中华全科医师杂志，2005，4(1)：30-32。2. World Health Opanization预防慢性病是一项至关重要的投资 DB/0Lhttp：/wwwwprowhoinchinamedia_centre/press_releases，2006-5-9

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