《氧疗若干问题》ppt课件

1、,氧疗若干问题,玉环医院,生命中什么最重要？,O2,成人在静息状态下需氧量250ml/min, 一天耗氧量约为360L 体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗46分钟,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧概述,缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧,植物,能量（光子）,CH,人体,细胞（线粒体）,CH,O2,能量（ATP）,太阳,生命活动,CH,食物摄入、静脉补充、机体储备丰富,O2,大气 （ 21 O2）,上呼吸道,下呼吸道,心脏,血液,肺泡（通气/血流比 ）,组织细胞利用O2,并产生能量,HbO2,O2,CH O2,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧的类型与机制,组织供氧量减少 组织细胞利用氧障碍,Hb,组织供氧量减少,组织氧输送 组织供氧量= 动脉血氧含量心输出量 = (1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心输出量 1.34 Hb SaO2 CO,组织细胞利用氧障碍,组织性缺氧 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧 原因与机制 细胞

2、中毒 细胞损伤 呼吸酶合成障碍,缺氧的类型,低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,Hb,细胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,失 血 性 休 克,临床上缺氧常为混合性,缺氧类型与氧疗,氧疗的效果因缺氧的类型而异 低张性缺氧 吸入气氧分压过低 通气血流比例失调（分流效应） 肺内真性分流、心内分流（静脉血分流入动脉） 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,DO2= CaO2CO = (1.34 Hb SaO20.0031PaO2）CO,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,氧 药物,氧气是一种药物 过量，可以导致氧中毒 太少，不足以解除症状,氧疗的目标,纠正低氧血症 减轻低氧引起的症状 降低循环、呼吸系统的作功,氧疗的风险,氧的毒性（FiO2 50%） 氧疗引起的低通气（COPD） 吸收性肺不张 晶状体早熟（晶状体纤维化， FiO2 30%）,氧疗方式的分类,低流量系统,高流量系统,1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度 2、吸入氧浓度与贮备容量有关 3、此装置只提供病人吸入气体的一部分,1、能提供一个精确的吸入氧浓度 2、能提供病人所需的全部吸

3、入气体,低流量系统吸氧装置,鼻导管 简易面罩 部分重吸式面罩 无重吸式面罩（氧袋）,贮备容量,Nasal Catheter,鼻导管,鼻导管 FiO2 范围,1 lpm = 24% 2 lpm = 28% 3 lpm = 32% 4 lpm = 36% 5 lpm = 40% 6 lpm = 44%,简易面罩,应提供大于5L/min的流量，以冲洗面罩内呼出的CO2,简易面罩 FiO2 & Flow 范围,FiO2: 35% - 50% Flow: 5 12 L/min.,部分重吸式面罩,贮气袋的加用增加了贮备容量,部分重吸式面罩 FiO2 范围,FiO2: 35% 60% Flow: 6 10 L/min. 防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,无重吸式面罩（氧袋）,阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度 氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高,无重吸式面罩FiO2 & Flow 范围,FiO2: 55% -80% Flow: 8 15 L/min. 防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,低流量系统 FiO2 范围*,* AARC Clinical Practice Guidelines,低流量系统,优

4、点 使用方便 低成本 病人舒适 装置维护简单 不要求吸入氧浓度精确时可以使用,缺点 不能提供精确的吸入氧浓度 吸入氧浓度受病人呼吸方式的影响,高流量系统,文丘里面罩 Oxygen Adders 空氧混合装置（呼吸机） 氧头罩 婴儿暖房 氧帐,文丘里面罩FiO2恒定的保证,文丘里面罩能提供的总气流量必需是病人每分通气量的34倍 文丘里面罩提供的气流量至少要达到40L/min以上,高流量系统特点,优点 提供精确的吸入氧浓度 高流量对某些病人心理上会有帮助,缺点 使用复杂 相对昂贵,氧疗举例,患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/min。 测得动脉血氧分压70mmHg, Spo2 95% 5分钟后，患者突发寒战，体温升高并伴Spo2 下降至88%，测得动脉血氧分压55mmHg。 请分析患者寒战后出现低氧血症的原因如何处理？,氧疗举例,鼻导管吸氧5L/min ARDS病人 呼吸频率28次/min 潮气量600ml COPD 病人 呼吸频率14次/min 潮气量300ml 两者的吸入氧浓度有何区别？,氧疗举例,坏死性胰腺炎并发ARDS患者, 简易面罩吸氧下Spo2 88%，而氧疗的目标是维持患者Spo2

5、 90%以上，如何进一步干预？ 使用氧袋面罩以提高吸入氧浓度？,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,常见疾病的氧疗,限制性通气障碍ARDS 阻塞性通气障碍COPD,ARDS 治疗措施 PEEP,ARDS 与PEEP,FIO2 40 PEEP 0 cmH2O FIO2 100 PEEP 0 cmH2O FIO2 60 PEEP 15 cmH2O,PO2 40mmHg,PO2 55mmHg,PO2 70mmHg,COPD 治疗措施 低浓度高流量吸氧,COPD与氧疗,FIO2 21 FIO2 30 FIO2 50,PO2 45mmHg PCO2 70mmHg,PO2 70mmHg PCO2 75mmHg,PO2 120mmHg PCO2 90mmHg,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3 G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌 非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病

6、菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰 NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,细菌耐药全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-） AmpC -内酰胺酶（G-）,一. 抗菌药物合理应用原则,对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）; 感染部位能达到有效浓度; 兼顾病人生理、病理、免疫状况； 药物经济学,二. 临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,-内酰胺类（-lactams）抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G),半合成青霉素类,半合成耐酶青霉

7、素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他

8、啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效） -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯,三代头孢菌素,G-菌作用强，G+作用大多较差 大多数-内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗

9、菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。,单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药（头孢曲松为68小时） 溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5 1.0ml肌注） 存在交叉过敏,氨基糖苷类,对G-菌有强效 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等 林可霉素类：林可霉素、克林霉素等 多粘菌素类：多粘菌素B,抗真菌药物,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,毒

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