吸烟情况调查问卷
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吸烟情况调查问卷您好，我是“”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“”调查地点：示范医院1. 调查表编号：2. 性别： A. 男 B. 女3. 出生日期：_年_月4. 月收入：A.3000元5. 现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？ A是 B否7.您是否戒烟？ A是（接下来请您回答12-15题） B否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A1-4支 B5-14支 C15-24支 D25-49支 E50支或50支以上 9.您一天最多可抽多少支烟？A1-4支 B5-14支 C15-24支 D25-49支 E50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A19岁或19岁以下 B20-29岁 C30-39岁D40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A不足1年 B1-9年 C10-19年 D20-39年 E40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A1-9年B10-19年C20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A1-4支 B5-14支 C15-24支 D25-49支 E50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？A1-4支 B5-14支 C15-24支 D25-49支 E50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A不足1年B1-9年 C10-19年 D20-39年 E40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！ 调查员： 调查日期：备注（不出现于问卷）1 问卷代号A用于肺癌患者的调查，问卷代号B用于非肺癌患者的调查（若问题11或问题15回答A者，应纳入非吸烟者）2 根据日平均烟量（问题8）和该地区居民平均寿命（查询相关资料获得）或者戒烟前日平均烟量（问题13）和戒烟前烟龄（问题15）可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。 学号：0651781203
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