CU患者的肺脏保护-教学课件
82页1、ICU患者的肺脏保护,前 言,ICU的工作重点是器官功能的维护循环与氧合功能是重中之重约70%工作围绕呼吸系统,简 介,肺脏功能ICU常见肺脏表现肺保护措施,肺 脏,体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨型滤器.是一个开放的器官, 容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法,尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.,病例一:18岁男性心肺复苏后,酚类中毒,路边车回 肺出血!,上机一天后变化,病例二: 食道癌手术后,手术后一天,手术前,例三 73岁男性,食道手术后1周,6月14日 术后3天,6月17日 术后6天,6月18日,6月19日,危重病患者肺部影像学,往往没有特征性改变结合临床综合分析,间质性肺水肿,间质性肺炎,如何区别?,急性肺水肿(床边卧位片),右侧大量胸积液,ARDS,非心源性肺水肿,放射纤维化,出血肺不张(插入分肺通气导管),间质肺水肿,肺泡肺水肿,肺泡肺水肿,心梗,肺泡肺水肿,弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压 大量鲜红色水样痰涌出,发病当日下午3时胸片,次日上午9时胸片,已做血浆置换等积极处理,肺泡肺水肿,36
2、岁女性,第三次注射隆胸术后肺水肿,也以肺泡出血为主要表现,间质气肿,A,皮下、纵膈、间质气肿,B,A,皮下、纵膈气肿,隐匿性气胸,外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸 CT可以及时排查,前后比较发现肺渗出增加,VILI-机械通气诱发肺损伤,表现为多种形式: 气压伤: 高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂 可能很严重 (气胸, 支气管胸膜瘘, 皮下气肿) 或微观 容积伤/不张损伤: 低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开 可导致剪切力作用于肺泡囊管, 上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少 生物伤: 机械性拉伸或剪切力损伤,导致炎性介质释放和细胞激活,肺损伤最终表现为肺水肿,一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症. 有不同的原因:,循环功能,呼吸功能,肺 循 环,肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显,27,ARDS 往往成为最终的诊断,多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降 机械通气是治疗ARDS最重要手段之一 大量研究证实:肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施 小潮气量通气
3、是避免肺泡过度膨胀的重要措施,但有肺泡塌陷的危险 呼吸系统压力容量曲线(Pressure-Volume Curves,P-V曲线) 是肺开放和肺保护策略的直观图,Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824.,ICU重点病人是围手术期人群,近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加,围手术期肺部受损的因素,术前年龄70岁肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟,术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间,术后止痛不完善呼吸机辅助不当鼻胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良,手术与麻醉对肺功能的影响,手术后,患
4、者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 尤以上腹部、胸腔手术为严重 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,分泌物的潴留 或异物吸入,肺表面活性物质失活,全麻后咳嗽反射被抑制 纤毛运动障碍,切口疼痛 术后胃肠胀气,术后肺部并发症,术后肺部感染的发生率,普胸手术:20%-70% 心脏手术:15%-67% 上腹手术:20%-69% 下腹手术: 2%-20% 其他手术:0.2%-21%,肺部感染 肺水肿 肺不张 肺栓塞 呼吸衰竭(ARDS等) 气胸(间质气肿等),肺部并发症的常见种类,围手术期气道管理的措施,戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂,激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗,支气管扩张剂,胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体(M受体),改变迷走神经张力 作用于粘膜下腺体,减少分泌,改善气道阻力 年龄愈大则受体敏感性越下降,而M受体仍保持较高敏感性,支气管扩张剂,胆碱能抑制剂起效稍慢,但作用时间长 COPD病人疗效更好 对老年病人疗效较好 无快速耐受 副作用小或无,支气管扩张剂,支气管扩张剂,
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