2013慢性阻塞性肺病论坛--COPD合并症

1、COPD与合并症慢性阻塞性肺病论坛 2013-11-02主要内容 COPD常见合并症及处理原则 关注COPD合并症的意义3共病：指在一种主要疾病的过 程中同时又罹患一种或多种与 其有近似发病因素或发病机制 的其他疾病，或称其为共患病 。共病不同于并发症(complication) ，可发生在主要疾病的初期，与之 平行发展或重叠，发生与否与主要 疾病不一定存在因果关系，但可使 临床表现更复杂，治疗更困难。定 义COPD 及其合并症COPD常见合并症COPD常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对预后有明显的影响。 心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁 肺癌 有些合并症的发生与COPD无关，有些则与COPD密切相关， 或者是拥有相同的危险因素，或者一方增加了另一方的发生风 险。这可能与COPD的全身性炎症特征相关。5未知 7%心血管疾病 27%癌症 21%其他 10%肺部疾病 35%Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775-789肺癌、心血管疾病等合并症 是COPD的常见死因6该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险

2、研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基线时年龄45岁的20,296例个体的分析肺功能严重程度及合并症数目 与COPD患者死亡风险密切相关Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 无合并症 1项合并症 2项合并症 3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压 GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气 功能障碍正常危险比7P0.05Maclay JD, et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.COPD患者动脉粥样硬化程度 较对照组明显增加对照动脉脉搏波速率（m/s）8COPD患者因心血管疾病 而导致住院死亡风险增高与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 住院原因 心律失常 心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 卒中 肺栓塞 任何因心血管疾病住院 任何原因住院 死亡原因 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 卒中 肺栓塞 其他心血管疾病 任何原因死亡COPD患者 （n=11,49

3、3） 事件/1000患者年对照 （n=22,986） 事件/1000患者年风险比 （95% 可信区间）9COPD与肺癌的关系 COPD是肺癌发生的一个独立危险因素 中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效预测因子 肺癌作为COPD的常见合并症也是引起COPD患者死亡的 主要原因之一 有证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的 促进作用David. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480 Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-6710COPD患者肺癌发病率升高D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 12451257正常 肺功能限制性 肺部疾病轻度 COPD中/重度 COPD肺癌发生率（%）风险增加78011COPD合并症处理原则 合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极 治疗 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目 前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症 的治疗方案12COPD合并心血管疾病处理原则心血管疾病 ：心血管

4、疾病（CVD）是COPD的主要合并症，是与COPD共存 的最为常见和最为重要的疾病。CVD常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰 竭、心房颤动和高血压。 （1）缺血性心脏病（IHD）：COPD患者中IHD发病率增加，但COPD患者 发生心肌损伤容易被忽略，因而IHD 在COPD患者中常常诊断不足。 COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行治疗。COPD合并IHD的 治疗与单纯的IHD 并无不同。无论是治疗心绞痛或其后的 心肌梗死，对相当 多合并IHD 的患者推荐应用阻断剂。选择性1阻断剂治疗是安全的，但是 相关的研究相对较少。如果1阻断剂有应用指征， 其有益的一面高于治疗 带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。 IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行，目前无证据表明在患有 IHD时COPD的治疗需要改变。在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高 剂量的2激动剂。13COPD合并心血管疾病处理原则 （2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常见的一种合并 症。大约30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF， HF的恶化需要与AECOPD进行鉴别诊断。此外，大约 30

5、%的HF患者临床上合并COPD。合并COPD常常是急性 HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困难的 常见原因，经常被混淆。14COPD合并心血管疾病处理原则（2）心力衰竭（HF）： COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗 ，现无证据 表明合并COPD 时需要改变HF的治 疗。选择性1 阻断剂治疗显著改善HF的生存率，然而合并COPD却成为患者 不能获得充分治疗的最 为常见的原因。但是，心力衰竭 患者 如果合并COPD，其治疗应该与治疗HF相似，选择性 1 阻断 剂治疗是安全的。研究表明，在应 用比索洛尔（bisoprolol ） 治 疗COPD患者合并HF 时，FEV1有一定程度的降低，但未出 现症状和生命质量的恶化。选择性 1阻断剂优于非选择性 阻断剂。选择性 1 阻断剂治疗HF 的临床优越性明显高于治 疗带来的潜在风险，即使在重症 COPD患者中也是如此。15COPD合并心血管疾病处理原则 （2）心力衰竭（HF）： HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗 ，目前无直接的证据表明合并HF 时COPD 的治疗需要 调整 。研究也发现，HF 患

6、者吸入2 激动剂治疗增加了 死亡和住院的风险，提示重症HF患者在进行COPD治疗 时需要密切随诊。16COPD合并心血管疾病处理原则（3）心房颤动（AF）：AF是一种最为常见的心律失常， COPD患者中AF的发生率增加。COPD 合并AF对于临床医师 而言是一个难题。由于疾病的共同存在，造成明显的呼吸困难 和活动能力下降。 COPD患者合并AF的治疗：AF应该按照常规AF的指南进行 治疗，现无证据表明合并COPD 时AF的治疗需要改变。如果应 用阻断剂，则优先应用选择性1阻断剂（见前所述）。 AF患者的COPD 治疗：COPD应该按常规进行治疗，但目前 在AF 患者中应用治疗COPD的药物尚无充分的证据，因为在 临床研究中这些患者通常被排除在外。如果 应用大剂量的2 激动剂治疗应当格外谨慎，因为可能导致难以控制心率。17COPD合并心血管疾病处理原则 （4）高血压：在COPD患者中，高血压是最为常见的合 并症，对疾病的进展产生很大的影响。 COPD患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压 指南进行常规治疗，现无证据表明合并COPD时高血压的 治疗需要改变。在目前的高血压指南中，选择性

7、阻断剂 的地位有所降低。如果COPD患者要应用这类药物，则应 该选择选择性1阻断剂。 高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗 ，目前无直接的证据表明存在高血压时COPD 的治疗需要 调整。18COPD合并骨质疏松处理原则骨质疏松：骨质疏松是COPD的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健 康状况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于 肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质 疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指 南进行治疗。骨质疏松的患者在患有COPD时，其稳定期COPD的治 疗与常规治疗一样。研究表明，吸入曲安西龙（triamcinolone）可能 导致骨质丢失的增加，但另外的研究发现，吸入布地奈德（ budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone） 则未出现类似情况 。研究也发现了吸入糖皮质激素和骨折之间的关系，然而，这些研究 并未考虑到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。 全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避免在 AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗。19COPD

8、合并焦虑和抑郁处理原则焦虑和抑郁也是COPD常见的合并症，两者常发 生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、 SGRQ评分较高以及合并有心血管疾病的患者中 。COPD患者合并焦 虑和抑郁的治疗应该按照常 规指南进行。同样，焦虑和抑郁的患者如果并发 COPD时，也应按照COPD的常规进行治疗。应 该重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动 通常对抑郁有一定的疗效。20COPD合并肺癌处理原则COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺 癌是患者死亡的最为常见的原因。COPD患者合 并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行，但是由 于COPD患者肺功能常常明显降低，肺癌外科手 术治疗往往受到一定 限制。肺癌患者如果并发 COPD，其治疗也是与常规一样，没有证据表明 合并肺癌后其治疗需要改变。21COPD合并感染处理原则在COPD患者中常见重症 感染，尤其是呼吸道感 染。COPD患者合并感染时，应用大环内酯类抗 生素可以增加茶碱的血浓度。除此之外，合并 COPD时的感染治疗与感染性 疾病治疗常规相同 。但是，反复应用抗生素治疗可能有增加抗生素 耐药菌株的风险，严重感染时需要反复作细菌培

9、养。感染患者合并COPD时， COPD的治疗不需 要改变。但是，如果患者在吸入糖皮质激素治疗 时反复发生肺炎，则建议停止吸入糖皮质激素， 以便观察是否由吸入药物引起 。22COPD合并代谢综合征和糖尿病处理原则研究表明，COPD患者合并代谢综合征和糖尿病 较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。 糖尿病应该按常规指南进行。但是，对于重症 COPD患者，不主张其体重指数低于21 kg/m2 。 如果糖尿病患者患有COPD时，其COPD 的治疗 也无需改变。23主要内容 COPD常见合并症及处理原则 关注COPD合并症的意义 合并症对于COPD预后的影响 GOLD 2011首次在COPD定义中提及合并症 GOLD 2011首次将合并症纳入COPD评估体系24合并症对于COPD预后的影响 合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中 对死亡率和住院率有独立的影响25 COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其 特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对 有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严 重程度。首次在COPD定义中提及合并症26首次将合并症纳入COPD评估体系 症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良 英国MRC呼吸困难指数； 气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预 计值80%、50%、30%为分级标准； 评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功 能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 预计值提示风险增加 合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的 治疗

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