妊娠并发症诊疗规范

1、妊娠并发症诊疗规范一、妊娠剧吐的诊断及处理妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段,往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命,被迫终止妊娠。一 定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒,需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%1.0%发展为妊娠剧吐,是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。二 诊断1. 临床表现：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断,应仔细询问病史,排除可能引起呕吐的其他疾病,如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛,血浆淀粉酶水平升高达正常值510倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性,肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前,这对鉴别诊断尤为重要。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重,至孕8周左右发展为持续性呕吐,不能进食,极为严重者出现嗜睡、意识模

2、糊、谵妄甚至昏迷、死亡。2. 体征：孕妇体质量下降,下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。3. 辅助检查：（1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的中间产物酮体聚积,尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重,注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。（2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高,可达150 g/L 以上,红细胞比容达45%以上。（3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低,呈代谢性低氯性碱中毒,67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高,但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高,但不超过4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 mol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。（4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至<22 1="" 3="" 4="" 5="" 8="" 38="" 100=&quo

3、t;" 250="" 1.="" 2.="" wernicke="" 000="" b6="" b1="" c="" kcl="" 1.5="" 3.="" 4.="">120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。六 预防推荐孕前3个月服用复合维生素方案,可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。二、妊娠期高血压疾病诊治一、妊娠期高血压疾病的分类：（一）妊娠期高血压妊娠20 周后首次出现高血压,收缩压140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压90 mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压。妊娠期高血压于产后12周内恢复正常。（二）子痫前期子痫1. 子痫前期：

4、妊娠20周后孕妇出现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg,伴有下列任意1项：尿蛋白定量0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐比值0.3,或随机尿蛋白（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘胎儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。血压和（或）尿蛋白水平持续升高,或孕妇器官功能受累或出现胎盘胎儿并发症,是子痫前期病情进展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期（severe pre-eclampsia）：（1）血压持续升高不可控制：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml,或每小时尿量<17>106 mol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

5、（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血,表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者定义为早发子痫前期。2. 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐,可以发生在产前、产时或产后,也可以发生在无临床子痫前期表现时。（三）妊娠合并慢性高血压孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压,各种慢性高血压的病因、病程和病情表现不一,如：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg,妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。（四）慢性高血压伴发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿,妊娠20周后出现尿蛋白定量0.3 g/24 h或随机尿蛋白（+）,清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿,妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。慢性高血压并发重度子痫前期的靶器

6、官受累及临床表现时,临床上均应按重度子痫前期处理。二、诊断（一）病史注意排查各种风险因素,询问孕妇显现或隐匿的基础疾病,如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现；有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史；了解孕妇的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度,了解产前检查状况；了解孕妇的一般情况,包括体重、此次妊娠的情况和饮食、生活环境。对于过低体重者要加以重视。（二）高血压 1. 血压的测量方法：测量血压前,被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松,袖带大小合适。通常测量右上肢血压,袖带应与心脏处于同一水平,必要时测量两臂了解血压的增高情况。2. 高血压的定义：妊娠期的高血压定义为,同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg。对首次发现血压升高者,应间隔4 h或以上复测血压,如2次测量均为收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇,即收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg者,间隔数分钟重复测定后即可以诊断。收缩压160 mmHg和

7、（或）舒张压110 mmHg,为重度高血压,如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压,也称为高血压急症。对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压,都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血压升高30/15 mmHg,但<140/90 mmHg时,虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访,还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压的问题。要了解血压的整体变化,对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压,还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化,提倡家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测。（三）蛋白尿所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规210。尿常规检查应选用清洁中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h 尿蛋白定量1923,尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3,或随机尿蛋白（+）定义为蛋白尿。注意留取清洁中段尿,及排除尿少导致的尿比重增高时的混淆问题。应注意蛋白尿的进展变化,注意排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。（四）鉴别诊断当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现,需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解,应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。（五）早期识别子痫前期子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性,个体的首发症状表现不一。需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降,都可能是子痫前期的首发症状,也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。子痫发作前期,有以头痛或视力障碍为首发表现者,也有仅表现为上腹部疼痛者,有反射亢进表现者,有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者。也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常,如血小板计数<100109/L、转氨酶水平异常（

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