医疗机构申请材料
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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关：*县卫生局设置单位（人 ）： 地址：联系人： 联系方式： 申请核定项目类 别： 名 称： 选 址 ：所有制形式 ： 经 营 性 质：床位（牙椅）： 服 务 对 象： 诊疗科目 ： 投资总额： 其 他： 提交文件目录：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构审核意见表（3）医疗机构分类登记审批表（4）资信证明（5）医疗机构法定代表签字表（6）设置医疗机构可行性报告（7）设置医疗机构选址报告（8）设置医疗机构建筑设计设置平面图及方位图（9）设置单位（个人）医疗机构法定代表人或主要负责人资质证书复印件（10）房屋产权证设置单位（人）： （章）年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、
2、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构审核意见表名 称： 选 址： 床 位(牙椅)： 服 务 对 象： 服 务 方 式： 所有制形式 ： 经 营 性 质：诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备 注:初审部门意见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日（厅）局长核 批签字: 年 月 日医疗机构分类登记审批表 编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）法定代表人：负 责 人：四、服务对象社会 内部 内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额投资渠道来源和性质。（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章 ： 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日 期 单位（盖章） 以上内容由申请单位填写，以下内容 由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部
3、门或上级主管部门核定意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。设置单位（人）地 址资金总额：其 中：资金总额：固定资金： 流动资金： 固定资金来源构成和数额固定资金： 流动资金来源 和数额流动资金： 主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 ，流动资金 元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章）附 注资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人签字表姓 名 职务 人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址 电话 签字 年 月 日人事关系所在单位年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章： 法人代表人印章： 年 月 日 医疗机构法人代表任职证明*县卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明。人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
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