2013糖尿病周围神经病变临床诊疗规范ppt课件

1、糖尿病周围神经病变临床诊疗规范 马东蔚,2,糖尿病神经病变的危害性,DPN是糖尿病的最常见的长期并发症之一，发病率高达糖尿病患者的50%以上 每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者 糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病变，510年的病死率明显提高，可达25%50% 对DPN及早明确诊断，有助于及时有效的医学干预，从而可能减慢或停止病情进展甚或逆转,3,糖尿病神经病变的临床影响,4,糖尿病神经病变的诊断常被低估,5,内 容Content,定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理,6,定 义Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMB

2、ER 4, APRIL 2005,最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN”,7,糖尿病神经病变的病程演变,8,DPN概述,渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害 增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性 神经病变),9,糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。,流行病学Epidemiology of DPN,糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期,10,糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病

3、变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,11,急性感觉性神经病变,少见 因血糖急剧波动而致，如DKA 胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变 主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现,12,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,13,14,糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Periphe

4、ral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,15,病理生理改变,16,周围神经系统简图,17,糖尿病周围神经病的诊断,1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检,18,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等,19,糖尿病神经病变诊断 ADA声明,有神经病变症状（史） 1项或1项以上体征阳性,20,糖尿病神经病变诊断多伦多共识 2009,有症状的患者： 至少1项体征阳性 无症状患者： 至少2项体征阳性,21,糖尿病患者,腰椎间盘突出、脑出血、外周血管病变 、其他相关病史,有,神经内科、骨科 鉴别诊断,有神经 病变症状,无,无神经 病变症状,踝反射,膝反射,振动觉,针刺痛觉,压力觉,可选任意1项检查,任意1项检查 阳性,诊断 糖尿病周围神经病变,任意1项检查 阳性,针刺痛觉,振动觉,压力觉,可选任意1项检

5、查,阳性,阳性,膝反射,踝反射,阴性,诊断糖尿病病周围神经病变,如根据以上检查仍不能确诊，或需鉴别诊断的患者，可做下肢神经肌电图检查,22,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,23,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常

6、表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。,24,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 自主神经病变： 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,25,糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。,摘自：

7、 Standards of Medical Care in Diabetes2007 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007,26,各大指南推荐的DPN筛查方法,27,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g单丝压力觉,温度觉,28,检查前的注意事项 房间温度控制在30左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检

8、查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉,10g单纤维丝检查,29,结果评判一 保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,30,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,31,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,

9、128Hz音叉振动觉,32,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查(NCV) 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 可以排除其他周围神经病变，如CIDP、运动神经元病变、炎性肌病 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,NCV是诊断DPN的金标准,33,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,34,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。,35,糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变

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