急性冠脉综合征护理查房
25页1、急性冠脉综合症 护理查房,时 间:2014.3.20 地 点:内科护办室 主持人:贾维娜 责任护士:林敬敬 参加人员:护理部及内科全体护士,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,急性冠脉综合征?,定 义: 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成,所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。,典型表现: 为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性疼痛, 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥,持续10-20分钟,含硝酸甘油不能完全缓解时,常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,病史汇报,患者 纪海珍、女性、 65岁,患者在无明显诱因下突发胸痛8小时,于2014年2月25日急诊平车入住我科,病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟,诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐,T:36.5 P:80次/分 R:26次/分 B
2、P:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音,可闻及早搏,未闻及病理性杂音,腹软,无明显压痛、反跳痛;四肢肌力正常,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 项目,社会心理史及既往史,患者出生并生长于阜阳颖东,文盲。家庭主妇,无不良嗜好。 平素身体健康,否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史,否认乙肝、结合等传染病接触史。 缺乏疾病相关知识,对治疗无信心,焦虑。 家庭支持系统良好。,血常规 白细胞(4-10)109/L 中性粒细胞百分比(50-70) 肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L 超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变(T壁心肌缺血) 入院初步诊断:急性冠脉综合征,治疗护理,入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理,并协助完善相关检查。,健康评估(1),1、健康感知 患者,文盲,家庭主妇,平素体健,对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂,清淡易消化饮食 3、排
3、泄 绝对卧床,能适应床上大小便,切忌用力排便 4、活动 限制活动,绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑,紧张,疼痛,不能按时入睡,健康评估(2),6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分,因疾病造成的不适,担心疾病预后,及经济承受的能力低下。 7.角色-关系形态 家庭关系和睦,家属关心,积极配合。 8.应对-应急耐受形态 对治疗、护理能耐受,家属对其支持有效,应对应激良好。,护理诊断,P1:胸 痛 :与心肌缺血坏死有关 P2:气体交换受损:与心功能不全,胸闷胸痛有关 P3:活动无耐力 :与心功能不全导致心排血量下降 关 P4:焦虑、恐惧:与疾病造成的不适,对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险:与进食少,活动少,不习惯床上排 便有关 P7:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 P8:潜在并发症 :休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等,疼 痛,胸 痛 :与心肌缺血缺氧有关 护理目标:疼痛减轻或解除 护理措施: 1、严密观察生命体征,注意心率,心律的变化,同时观察患者疼痛的部位,性质,持续时间,以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3
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