公卫高血压培训-文档资料

1、高血压患者健康管理规范解 读,1,2020/9/1,规范（第三版）修订主要变化,1.强调服务对象为“常住”居民； -居住超过6个月的户籍和非户籍居民。 2.强调“非同日三次测量血压”； -35岁以上常驻居民筛查时， -对第一次收缩压140mmhg和舒张压90mmhg时， -一周内完成三次,2,2020/9/1,3.增加描述高血压的6项高危因素； -有高危因素的要半年测量血压，对其生活方式进行指导。,3,2020/9/1,高血压 高危因素,高危因素包六个方面,血压值 130-139mmHg和/或 85-89mmHg,超重或肥胖 和（或）腹型肥胖,高血压家族史 （一、二级亲属）,超重 28BMI 24,肥胖 BMI28,腹型肥胖 腰围超标,男90cm,女85cm,3,1,2,长 越 带 皮,短越命寿,4,2020/9/1,高血压 高危因素,长期膳食高盐,长期过量饮酒 日饮100ml,年龄55岁,高危因素包括六个方面,4,5,6,高血压患者健康管理服务规范,5,2020/9/1,4.增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 一般患者血压将至140/9

2、0mmHg以下 65岁及以上老年人150/90mmHg以下 （如能耐受可降至140/90以下） 一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值 可在140/90基础上再适当降低,6,2020/9/1,5.“考核指标”改为“工作指标”； 总人口0.8 0.2520.4=工作指标 6.强调规范管理率、 管理控制率。 随访最后一次计算控制率，与现场测血压值比对。 7.填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,7,2020/9/1,一、服务对象,服务对象包含以下条件 1.辖区内常住居民。 2.35岁以上。 3.原发性高血压。,8,2020/9/1,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄 30岁,高血压程度严重 3级以上,血压升高 伴肢体肌无力 或麻痹，呈周期性 发作，或伴自发性 低血钾,夜尿增多 血尿、泡沫尿 或有肾脏 病史,9,2020/9/1,阵发性 高血压，发作 时伴头痛、心悸 皮肤苍白 或多汗,下肢血压 明显低于上肢 双侧上肢压差20 mmHg以上，股动 脉搏动减弱或 不能触及,降压 效果差

3、不易控制,10,2020/9/1,二、服务内容,11,2020/9/1,一、筛查,筛查要求,免 费,非 同日 三次,上半年 下半年 各三次,高危人群,生活方式指导,12,2020/9/1,筛查结果应用1,既往 确诊过原发性 高血压,纳入 高血压患者 管理,直接,13,2020/9/1,筛查结果应用2,第一次发现 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,预约 复查,去除可能引起,血压升高因素,非同日三次测量,不同结果分别处理,间隔2分钟 以上测量三次,14,2020/9/1,若 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,筛查结果应用3,建议其每半年 至少测量1次血压，并 接受医务人员的生活 方式指导,建议其每年 至少测量1次血压,高危 人群,非高危 人群,15,2020/9/1,筛查结果应用4,非同 日3次 测量血压 均高于 正常,确诊取得 治疗方案,转有条件,上级医院,随访 转诊结果,2周内,纳入 高血压患者 管理,确 诊 的,原发 性 患者,若确诊原发性高血压,16,2020/9/1,筛查结果应用5,可疑 继发性高血压 患者,及时 转诊,17,2020/9/1,二、随访评估,随访评

4、估 频次,每年至少4次面对面随访,流动性较大 患者、间隔至少 1个月以上,常住 患者每3个月 一次,增加的 随访次数可以是 电话随访,18,2020/9/1,次数,注意: 1.面对面随访要求每季度一次，每年至少4次，每次间隔至少1个月。 2.增加的随访形式，可以是电话随访。,19,2020/9/1,测量血压 并评估是否 存在危急 情况,了解患者 服药情况,询问上次随访 到此次随访期间 的症状,测量 体重、心率、 计算BMI,询问 患者疾病情况和 生活方式,处理后 紧急转诊,存在危急情况,不存在 危急情况,心脑血管疾病 糖尿病,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,高血压患者健康管理服务规范,20,2020/9/1,内容,注意： 1.测量血压、身高、体重 2.询问： 1）疾病症状、新发症状、药物副反应。 2）服药情况：规律、间断、不服药。 3）期间就医情况。 3.生活方式指导：运动、饮酒、食盐、情绪、吸烟。,21,2020/9/1,三、分类干预,分类 3种不同情况,对所有患者 进行针对性 健康教育,连续2次控制 不满意、药物不良 反应难以控制、 出现新的并发症、 原有并发症 难控制,高血压患者健

5、康管理服务规范,第一次 出现血压控 制不满意出现 药物不良 反应,血压控制 满意、无药物 不良反应、无新 发并发症或原有 并发症无 加重,22,2020/9/1,三、分类干预,1 血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或 原有并发症无 加重,预约下次 随访时间,一般患者血压将至140/90mmHg以下 65岁及以上老年人150/90mmHg以下 （如能耐受可降至140/90以下） 一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值 可在140/90基础上再适当降低,控制满意标准,23,2020/9/1,2周内随访,随访结果,处理措施,增加服务,结合服药 依从性增加 现用药物剂 量更换或 增加药物,2 第一次出现 血压控制不满意 或出现药物 不良反应,24,2020/9/1,2周内 主动随访 转诊情况,随访结果,处理措施,增加服务,高血压患者健康管理服务规范,建议 转诊到 上级医院,3 连续两次控制 不满意、出现药 物不良反应、出现 新并发症、原并 发症加重,25,2020/9/1,4、共服务 对所有患者 进行有针对性 健康教育,制定 生活方式改进 目标，并评估 进展,告诉患者出 现那些异常时 应

6、立即就诊,出现 危急 情况,个性指导,26,2020/9/1,四、健康体检,三原则,原发性高血压患者,每年一次,与随访相结合,35岁及上 常住居民,系统全面体格检查,随访表与体检表信息一致性,1,2,3,27,2020/9/1,体检内容,没有辅助检查要求,体温、脉搏 呼吸、血压,身高 体重、腰围,皮肤 浅表淋巴结,心脏、肺部 腹部常规检查,口腔、视力 听力和运动功能 判断,65岁及以上 老年人患者 符合规范要求,四、健康体检,28,2020/9/1,随访记录表填表说明,此次随访分类,控制满意,控制不满意,不良反应,并发症,血压控制满意 无其他异常,血压控制不满意 无其他异常,存在药物 不良反应,出现新并发症 或 并发症出现异常,由随访医生选择一项在“”中填上相应序号。 同时存在几种情况时填最严重的一种，结合上次随访情况确定下次随访时间， 并告知患者,29,2020/9/1,随访记录表填表说明,用药情况,开具处方 记录在表格中,依据患者 整体情况,写明用法 和用量,记录 要求,随访日以后用药,同时记录其他医疗卫生 机构为其开具的处方药,随访日以前用药,询问在其他医疗卫生机构就诊和开药情况

7、,增加,30,2020/9/1,随访记录表填表说明,转 诊,下次随访日期,随访医生签名,核查无误 随访医生签署 姓名,根据随访分类 确定下次随访日期 并告知患者,写明转诊的 医疗机构及科室类别 在原因一栏写明转诊 原因,31,2020/9/1,随访记录表,健康体检表,展开解读,随访服务记录表,32,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,患者 在接受随访 服务时由医生 填写,在随访日期处 写明失访原因,写明死亡日期 和死亡原因,若失访,若死亡,33,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,体重 体质指数,填写目前情况,填写下次随访时 应调整到的目标,每次随访时 测量体重并指导患者 控制体重,超重肥胖患者,每年1次体重及BMI,正常体重人群,斜线前,斜线后,34,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,生活方式指导,遵医行为,心 理 调 整,摄 盐 情 况,运 动,日 饮 酒 量,日 吸 烟 量,35,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,日吸烟量,目前吸烟量,斜线前,下次随访 目标吸烟量,斜线后,填 “0”,每天 吸烟量,不吸烟,吸烟,

8、36,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,日饮酒量,目前饮酒量,下次随访 目标饮酒量,斜线前,斜线后,填 “0”,每天 饮白酒量,不饮酒,饮酒,健康饮酒：男25g/天，女15g/天，酒精,啤酒/10 红酒/4 黄酒/5,白酒,37,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,摄盐情况,填写目前 摄盐咸淡情况,填写下次随访时 目标摄盐情况,斜线前,斜线后,轻,中,重,6g/天以下,6-12g/天,12g/天以上,在“轻 中、重” 上划 “”,38,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,运 动,填写 目前情况,横线上,横线下,每周 几次 每次 几分钟,填写 下次随访时 应达到的运动 目标,39,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,心理调整,遵医行为,根据随访医生印象选择 良好 一般 差,指患者是否 遵照医生指导去改善 生活方式,40,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,辅助检查,上次随访 到此次随访之间,期间,各医疗机构 的辅助检查结果,范围,41,2020/9/1,高血压患者随访服务记录表填表说明,服药依从性,规 律,

9、医生开了处方患者未使用此药,未按 医嘱药 频次数量不足,按 医嘱 服药,间 断,不 服 药,药物不良反应,降压药 物引起 明显,描述 哪种药物 何种不良反应,42,2020/9/1,工作指标,（一）高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压 患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%,（二）管理人群血压控制率年内最近一次随访血压达标 人数/年内已管理的高血压患者人数100%,注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的 血压，若失访则判断为未达标,血压控制是指： 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg 收缩压和舒张压同时达标,43,2020/9/1,高血压患者健康管理服务规范,工作指标,高血压患者规范管理标准（要求）,同时达到下列要求才属于规范管理,一、按照分类干预要求落实随访服务的，随 访的次数和频率符合规范要求,二、每年进行一次较全面的健康体检,三、随访服务内容和健康体检服务内容复核 规范要求，记录齐全、完整、准确,44,2020/9/1,总结要点： 1.规范的标准：频次、内容完整、年度体检。 2.控制满意的标准。,45,2020/9/1,容易出现的问题: 1.没有症状。 2.不测体重、身高。 3.填写患者自己测量的数据。 4.生活方式指导错误。 5.分类错误。 6.两次不满意无转诊。 7.一次不满意无15天随访。 8.弄虚作假。,46,2020/9/1,谢 谢,47,2020/9/1,

《公卫高血压培训-文档资料》由会员日度分享，可在线阅读，更多相关《公卫高血压培训-文档资料》请在金锄头文库上搜索。