双相情感障碍防治的指南第二版PPT课件

1、2020/8/8,.,1,双相情感障碍防治指南第二版,红河州第二人民医院精神一科 汤士林 2016年10月19日,2020/8/8,.,2,目录,第1章 双相障碍概要 第2章 双相障碍临床评估 第3章 双相障碍诊断与鉴别 第4章 双相障碍治疗建议 第5章 特殊类型、人群与治疗监测 第6章 双相障碍治疗循证医学证据 第7章 疾病管理,2020/8/8,.,3,第1章 双相障碍概要,双相障碍第一版2007年 双相障碍第二版2015年,2020/8/8,.,4,双相障碍第二版的特点,1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。 2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。 3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。,2020/8/8,.,5,双相障碍概念,双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常

2、少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。,2020/8/8,.,6,流行病学概况,西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。,2020/8/8,.,7,发病机制,一、分子遗传 遗传度高达85% 二、神经影像 1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等 2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。,SPECT-单光子发射计算机断层扫描； PET-正电子发射计算机扫描； fMRI-功能性磁共振成像,2020/8/8,.,8,三、神经递质 1.5-HT和NE 躁狂5-HT NE。 2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取。 3.Ach 躁狂NE，Ac

3、h ；抑郁NE ，Ach 。,溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征,2020/8/8,.,9,4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用。 5、神经肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY,2020/8/8,.,10,四、神经内分泌 1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 地塞米松抑制实验中出现脱抑制 2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。 3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少。,皮质醇：也称氢化可的松， 是肾上腺在应激反应时产生 的一种类固醇激素,激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等 荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素,2020/8/8,.,11,应激反应 HPA轴,抑郁症的高皮质醇血症,2020/8/8,.,12,第2章 双相障碍临床评估,一、病史收集 二、体格检查及实验室检查 三、精神检查 四、急症状

4、况 1、自杀风险识别 2、攻击风险识别,2020/8/8,.,13,五、量表评定与辅助检查 （一）诊断量表 1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查 2、简明国际神经精神访谈 3、复合性国际诊断访谈 4、神经精神病学临床评定量表 5、情感障碍和精神分裂症检查纲要,2020/8/8,.,14,（二）症状量表 1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表。 2、汉密尔顿抑郁量表 3、蒙哥马利抑郁量表 4、抑郁自评量表,2020/8/8,.,15,（三）轻躁狂症状筛查问卷 1、32项轻躁狂症状清单 2、心境障碍问卷 3、双相谱系诊断量表,2020/8/8,.,16,第3章 双相障碍的诊断,诊断标准 1、ICD-10 2、DSM-5 3、CCMD-3 ICD-10没有分型 DSM-5分为I型和II型 CCMD-3保留反复发作躁狂症,2020/8/8,.,17,DSM-TR 双相障碍分类概述,* 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准,具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准,许多次轻躁狂发作和抑郁症状，持续至少2年,一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作，没有过躁狂

5、发作,一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作,未定型的双相障碍,环型心境障碍,双相 II 型,双相 I 型,2020/8/8,.,18,双相情感障碍的表现是多维的,轻躁狂,躁狂,抑郁,躁狂复发,维持,心境恶劣,2020/8/8,.,19,心境障碍的分型,单相单次发作,心境恶劣,单相反复发作,双相I 型,双相II型,单相情感高涨型,环型心境,2020/8/8,.,20,躁狂发作的诊断要点 1、持续的情感高涨或易激惹 2、思维联想加快或夸大 3、意志行为增强 4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋 5、精神病性症状 6、极少数出现谵妄性躁狂 ICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天,提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状,2020/8/8,.,21,病程与预后,病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。 预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。,

6、2020/8/8,.,22,双相障碍共病问题,1、双相障碍与人格障碍共病 2、精神障碍与躯体疾病共病 3、精神障碍之间的共病,2020/8/8,.,23,双相情感障碍: 病情通常未被诊断,60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右。 34%最初的诊断不是双相障碍 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁 而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果 55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间；23的患者发生新的或加速快速循环发作,2020/8/8,.,24,诊断标准问题 对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告 往往不被看成是一种疾病 社会上常常被看作是正常的或比较好的,目前诊断中存在的问题,2020/8/8,.,25,双相障碍的诊断率,诊断为双相障碍,只诊断为抑郁而非双相障碍,既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍

7、,20%,31%,49%,2020/8/8,.,26,双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示,躁狂家族史 起病年龄更早，25岁以前 抑郁发作次数更多 处于发病状态的时间相对更多 睡眠过度 精神运动性迟缓 产后发作 体重增加 抑郁不典型 一过性出现兴奋发作 有过精神病性症状 抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂 抗抑郁治疗诱发躁狂 轻躁狂人格,2020/8/8,.,27,第4章 治疗原则,1、充分评估、量化监测 2、综合治疗 3、全病程治疗 4、全面治疗 5、提高治疗依从性 6、患方共同参与治疗 7、共病治疗,2020/8/8,.,28,双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程序,2020/8/8,.,29,评估患者安全性/社会功能 确定患者治疗环境 停用抗抑郁药（若使用抗抑郁药） 排除品质或医疗因素所致 停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质 心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识,选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）,换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案,换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物,重新组织讨论,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,巩固维持治疗,有效,有

8、效,有效,无效,无效,无效,注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率30%,2020/8/8,.,30,躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含MECT/ECT）,首选推荐 单用：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮等。 合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、抗精神病药+MECT。,2020/8/8,.,31,次选推荐 单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECT 合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或在上述基础上加用苯二氮卓类,2020/8/8,.,32,不推荐 单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米 合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平,2020/8/8,.,33,抑郁发作的急性期规范化治疗程序,2020/8/8,.,34,全面评估， 明确诊断,第 1 步,第 2 步,优化治疗策略,第 3 步,调整治疗策略,第 4 步,强化治疗策略,第 5 步,从新评估与分析,目前用药,首选推荐药物,未用药,次选推荐药物,转换或联合 首选推荐药物,首选/次选推荐药物/转换/联合 /增效治疗，可以在心境稳定剂基

9、础上短期联合抗抑郁药物,调整治疗方案基础上联合 改良电抽搐治疗,重新组织讨论,巩 固 维 持 治 疗,有效,有效,有效,2020/8/8,.,35,规范化治疗程序使用说明,1.治疗前全面评估 2.首选/次选推荐药物 3.联合用药治疗的思考 4.治疗中定期评估 5.优化治疗策略 6.调整治疗策略 7.强化治疗策略 8.重新评估 9.心理治疗 10.抗抑郁剂,2020/8/8,.,36,抗抑郁剂使用原则,1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作的患者。 2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物。 3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。 文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。,2020/8/8,.,37,双相型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫三嗪（A），锂盐，拉莫三嗪，丙戊酸盐，奥氮平+氟西汀，锂盐+丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平，锂盐/丙戊酸盐+安非他酮 次选推荐：卡马西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸盐/非经典型抗精神病药+TCAs 不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗,2020/8/8,.,38,双相型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,首次推荐：喹硫平（A） 次选推荐：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT,2020/8/8,.,39,双相障碍巩固期维持治疗,目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾病，具有治疗中断率高和复发率高的特征。尽管经过急性期治疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者不到50%。疗效缺乏、不能耐受不良反应

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