利尿剂临床应用建议ppt课件
56页1、台州医院江建军 利尿剂在高血压治疗中的临床应用 利尿剂的临床药理学特点 2 3 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 保钾利尿剂的降压治疗 目录 1 利尿剂临床使用情况 6 新型保钠利尿剂的临床应用 噻嗪类利尿剂用于治疗高血压已超过50年 大多数CKD患者存在容量负荷过重 需要利尿剂降压治疗因其良好的疗效 高性价比 增强其他降压药效力 并降低病残率和死亡率 至今仍为高血压治疗中的一线用药 然而 随着钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 及血管紧张素受体拮抗剂 ARB 的问世 利尿剂在高血压患者中的使用率明显降低 背景与现况 AmKidneyDis49 S1 S180 2007 SUPPL2 JClinHypertens Greenwich 2008 10 9 726 734中华心血管病杂志 2010 38 3 230 238 我国高血压治疗率与达标率差距显著 CONSIDER研究 治疗率 达标率 90 1 96 35 6 48 2 一半以上经治高血压患者未能达标 全国7个地区 22个省市 自治区 46家医院的5206例高血压患者 2010
2、年长城会资料 我国高血压人群利尿剂使用率仅10 56 6 32 0 23 7 20 0 10 1 0 10 20 30 40 50 60 CCB ARB BB ACEI 利尿剂 高血压药物使用率 ChinaSTATUS研究 92家三甲医院 5086例高血压患者 中华心血管病杂志 2010 38 230 38 近年来我国利尿剂使用愈趋下降 n 300 回顾性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况 利尿剂 24 3 10 3 受体阻滞剂 16 7 29 0 RAAS抑制剂 57 0 64 0 钙拮抗剂 48 49 某三甲医院不同降压药使用率 福建用药杂志 2009 31 6 136 58 2003年2007年 利尿剂的临床药理学特点 2 3 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 保钾利尿剂的降压治疗 目录 1 利尿剂临床使用情况 6 新型保钠利尿剂的临床应用 利尿剂分类 Saunders 2006 11 10 ISBN 1416030530Hypertension acompaniontoBraunwald shea
3、rtdisease 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 襻利尿剂 肾髓襻升支粗段皮质部 阻断钠 钾 氯共同转运体 抑制对氯化钠的主动重吸收 作用于远曲小管 阻断钠 氯共同转运体 减少Na 和Cl 重吸收 远曲小管和集合管 抑制钠 氢共同转运体 抑制Na 再吸收和减少K 分泌 噻嗪类利尿剂的降压机制 NEnglJMed2009 361 2153 64 利尿剂可有效降压 JAMA 2002Dec18 288 23 2981 97 ALLHAT研究显示 噻嗪类利尿剂可以有效降低SBP和DBP 其中 在降低收缩压的疗效上优于钙拮抗剂和ACEI类降压药 噻嗪类利尿剂钙拮抗剂ACEI SBP DBP 随访时间 年 随访时间 年 利尿剂的临床药理学特点 2 3 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 保钾利尿剂的降压治疗 目录 1 利尿剂临床使用情况 6 新型保钠利尿剂的临床应用 噻嗪类利尿剂循证资料翔实 1967年 在具有里程碑意义的美国退伍军人管理局合作研究1995年以前完成的18个随机对照试验 RCTs 2001年PROGRESS研究2002年ALLHAT研究2003年B
4、PLTTC荟萃分析2007年ADVANCE研究2008年HYVET研究 利尿剂降压的初期循证依据 JAMA 1967Dec11 202 11 1028 34 JAMA 1970 17 213 7 1143 52JAMA 1979 242 23 2562 71 噻嗪类利尿至今已经走过50余年的循证历程其中若干临床研究具有里程碑意义 美国退伍军人管理局协作研究 II 绝对风险降低 相对风险降低p 0 01 1979 以利尿剂为基础的阶梯治疗vs 标准治疗 1970 总死亡 高血压检测与随访计划 HDFP 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 美国退伍军人管理局协作研究 I 1967 ALLHAT 奠定噻嗪类利尿剂一线治疗地位 噻嗪类利尿剂预防心脑血管事件与ACEI CCB无差异 预防脑卒中优于ACEI 且有价格优势 应作为降压一线治疗用药 JAMA 2002 288 2981 2997 多中心双盲RCT n 33357 高血压患者 比较氯噻酮 12 5 25mg d 氨氯地平 2 5 10mg d 或赖诺普利 10 40
5、mg d 疗效 随访4 9年 META分析 小剂量利尿剂是预防CVD最有效的一线治疗之一 JAMA 2003 289 2534 2544 Meta分析 42项临床RCT研究 n 192478 高血压患者 利尿剂在各指南中的推荐 2010中国高血压防治指南 小剂量噻嗪类利尿剂 如氢氯噻嗪6 25 25mg 对代谢影响很小 与其他降压药 尤其ACEI或ARB 合用可显著增加后者的降压作用2014JNC8指南 非黑人患者噻嗪类利尿剂等均为一线 黑人患者利尿剂为首选2013ASH ISH指南 60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂与CCB2013AHA ACC CDC科学建议 噻嗪类利尿剂适合于多数高血压患者的初始和维持治疗 中国高血压防治指南2010JamesPA etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 WeberMA etal TheJournalofClinicalHypertension 2014 16 1 14 26 GoAS etal JAmCollCardiol 2014Apr1 63 12 1230 8 噻嗪类利尿剂的用药地位 JNC推荐的高血压药物治疗
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