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学生健康档案个人基本信息表

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卖家[上传人]：cjc****537

文档编号：130247865

上传时间：2020-04-26

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1、北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民族1汉族 2少数民族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其

2、他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家族史父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 子女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系

3、紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）

4、中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率

5、1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒其他 /职业暴露情况1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他乳腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常阴道*1未见异常 2异常宫颈*1未见异常 2异常宫体*1未见异常 2异常附件*1未见异常 2异常其他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*

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