脓毒血症的诊断与治疗
64页1、脓毒血症的诊断与治疗三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院周晓琳 对脓毒症的认识 sepsis 脓毒症 来源于古希腊词 意为 腐烂的肉 十七世纪八十年代 Leeuwenhock第一次用 animalcules 微小动物 描述细菌但直到200年后 包括Koch Pasteur Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年 Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因 从而改变了对 sepsis 的现代理解 主要内容 概念流行病学病理生理机制诊断特征治疗 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征 SIRS 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 并至少具有以下临床表现中的2项 1 体温大于38 或小于36 2 心率大于90次 分钟3 呼吸急促 频率大于20次 分钟或过度通气 PaCO2小于32mmHg4 血白细胞计数大于1 2万或小于 千 或未成熟 杆状核 中性粒细胞比例大于10 与脓毒血症相关的几个概念 脓毒血症 Sepsis 是指感染所引起的SIRS严重脓毒症 Severesepsis
2、伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克 Septicshock 为Severesepsis的一个亚型 是指虽然进行了充分的液体复苏治疗 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 与脓毒血症相关的几个概念 多器官功能障碍综合征 MODS 指严重创伤 休克和感染等过程中 短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统 器官功能损害和障碍 与脓毒血症相关的几个概念 败血症 septicemia 病原菌侵入血流并迅速繁殖后 产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 菌血症 bacteremia 细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症表现 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染 非感染的关系 SIRS sepsis severesepsis andsepticshock反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度 更反映针对感染的炎症应答的强弱 从SIRS到休克的连续过程与死
3、亡率相关SIRS参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症 以及器官功能异常和死亡的高风险 脓毒症流行病学 美国每年发生严重脓毒症人数 750 000 病死率高达30 50 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近 流行病学 原发感染部位的变化1990年以前 腹部目前 肺部其中 肺炎40 腹腔内感染20 导管和原发性菌血症15 泌尿系感染10 FriedmanG etal CritCareMed 1998 26 2078 86 流行病学 病原微生物学 严重脓毒症和休克 革兰阴性菌 以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1 3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 病理生理机制 涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞 单核细胞和微血管内皮细胞的激活神经内分泌反馈的参与补体 凝血和纤溶系统的激活 LPS LBP 单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞 CD14 TLR4 MD2 LPS信号 启动 介质产生和释放 放大信号和传递到其他细胞和组织 内毒素脓毒症机制 分子复合物 病理生理机制 内毒素常可在脓毒症病
4、人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时 可能是消化道细菌移位的结果内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量 难于精确测定Limulus试验 特异性较差 真菌可阳性 化学发光分析法 可靠而迅速 需进一步确证 免疫在感染进程中起重要作用 失控的全身炎症 SEPSIS 反应可以造成免疫功能紊乱 细胞免疫功能下调 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 巴塞罗那宣言 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 巴塞罗那宣言 呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估
5、以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 在评估指南中临床疗效的同时 将根据临床研究的进展和新的依据 每年对指南进行修订 脓毒症的诊断标准 感染 已证明或疑似的感染 同时含有下列某些征象一般特点1 发热 T 38 或低体温 中心体温90次 分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3 心动过速4 意识变化5 明显水肿或液体过负 24h超过20ml kg 6 无糖尿病诊断下出现高血糖 7 7mmol L 脓毒症的诊断标准 1 WBC 12000 或10 2 C反应蛋白 CRP 增高 比正常高2个标准差 3 降钙素原 PCT 增高 比正常高2个标准差 组织灌注参数1 无法解释的高乳酸血症2 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑 炎症参数 脓毒症的诊断标准 血液动力学低血压 SBP40mmHg 或小于两个标准差值 组织低灌注1 高乳酸血症 3mmol L 2 毛细血管再充盈减少 脓毒症的诊断标准 器官功能障碍参数1 低氧血症 Pac2 Fio20 5mg dL或44 2umol L4 凝血异常 INR 1 5或APTT 60s 5 腹胀 肠鸣音消失 6 血小板减少 PLT4mg dL或70umol L 严重
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