2014年护理不良 事 件 分析和总结

1、护理部 2015年1月27日 护理安全警示教育护理安全警示教育 2014年护理不良事件分析和总结 案例分析 患者安全的相关概念 护理安全新概念 什么是患者安全 美国国家医学研究所1999年的定义为 “患者安全是医疗机构的重大问题；患者伤害时间通 常不是医疗工作者的过失，其大多数是由医院的 制度造成的；应用医院安全防范知识可以降低伤 害时间；患者安全的改革和改善不是靠医院的技 术而是靠医院的组织文化 全球面临患者安全问题的挑战 保护患者安全的3个定义： 1、避免医疗滥用 2、避免医疗执行的缺失 3、避免医疗执行的误用 台湾医疗质量专家邱文达先生定义为“医院要使患者 免于因医疗照护过程中的意外而导致不必要伤害。 ” 患者安全的新旧概念 内容旧有概念新概念 医务人员的本质不能出错是人就会犯错误 错误原因个人的问题体系制度问题 责任归属个人指导者医院政府 解决方法医疗界解决向其他行业学习 管理对象危险管理安全管理 质量与安全关系质量与安全分开评估 质量与安全同做 全球面临患者安全问题的挑战 据世界卫生组织统计: u每年的乙肝患者约32%是由于不安全注射引起的 u每年医院感染的死亡人数都在大幅度

2、上升，仅仅 在美国就以每年20%的速度递增，耐药菌的感染百 分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的。 u不安全注射、医院感染、乱用药等问题已经成为 背离科技发展目的、严重影响患者安全的隐形杀手 。“患者安全”已在全球范围内引起广泛重视。 WHO公布关于患者安全的10个事实 1 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。 2 在发达国家每10名患者即有1名在接受治疗时受到伤害。 3 在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。 4 在每一个时段，世界上约有140万人在医院里受到感染。 5 发展中国家至少有50%的医疗设备不能或只能部分使用。 WHO公布关于患者安全的10个事实 6 有些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行的注射。 7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。 8 增进患者安全有很重大的经济效益。 9 风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。 WHO提出的9项解决方案 看起来相似，听起来相似的药名； 患者身份的确认； 移交患者时的沟通与交流； 在正确的部位实施正确的手术操作； 高浓度电解质溶液的监管； 变更治疗时确认用药的准确

3、性； 避免插管/置管时的错误连接； 注射用具的一次性使用问题； 改进手部卫生（洗手），预防医疗有关的感染 而下一步待解决的重点问题还有 预防中心静脉插管的感染 反复强调重要的检验结果 认知患者病情变化并采取措施 预防压疮 防止患者坠床伤害等 我国患者安全问题同样面临挑战 某地区十六所三甲医院不良事件报告： 共计714 件 主要特点： 不良事件的损害途径: 手术占 10.24； 不良事件损害所致的死亡占 8.70、残疾占2.24、重要 脏器功能损害 0.84。 2007 年中国医院协会 中国医疗不良事件通报系统尚不健全 急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件， 其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系 统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4668万 人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其 中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每 年可避免65310万例医疗不良事件的发生。 中国的患者安全问题面临着诸多问题 医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。 相关法律、规章和制度不健全。 医护人员有关患者安全知识的在校

4、教育和执业后继续教育滞后。 高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度 。 存在着不合理用药，尤其是滥用抗生素问题。 在注射、血液方面的安全隐患问题也很严重。 没有形成医疗安全文化的氛围。 我们自己的医院存在患者安全吗？ 冰山一角：指所暴露出来 的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 2014年医院护理不良事件统计（表1） 2014年医院护理不良事件统计（表2） 2014年1-12月各病房护理不良事件上报统计 2014年护理不良事件发生的当事人员结构 护师49人次 事件性质与不良事件例数 护理不良事件案例一 发药时间错误 2014年4月18日20:00，值晚班男护士某某将31床魏湘检、 29床贺新纯、39床彭国强早上的口服药当成晚上睡觉前的 药发给病人本人，三位病人服药后发现发药袋上的餐次不 对，随即向护士提出质疑，并向当班医生投诉，当班医护 人员经核对这三位病人的所有口服药医嘱后补发了睡前的 药，并安抚其焦虑情绪，进行心理疏导，密切观察三位病 人的病情变化。当晚三位病人出现不同程度的入睡困难和 焦虑，4月19日10:00，经过护士长和主任的

5、积极调解和心 理疏导，并要求当班护士某某向病人道歉认错，三位患者 表示谅解，目前三位病人病情未出现特殊变化，继续配合 治疗 护理不良事件案例二谁漏了患者的药？ 2014年5月10日，患者孟江因病情需要，医生加开 了两天头孢哌酮舒巴坦（Bid）和地塞米松(Qd)。 配药班护士A接药后只把新开药的药瓶及处方单上 注明并编号，而未把原来的最后一组药瓶(阿奇霉 素)上的“完”改成“续”，中午两点二十，患者 阿奇霉素输完后，中班护士B以及实习同学看到药 瓶上是“完”,便予以拔针，（当时家属未提出疑 问）导致最后一瓶头孢哌酮舒巴坦没有输。直到晚 班护士C接班时只看到孟江的药却未找到患者才发 现此事，输液班护士D将该事件及时报告护士长。 护理不良事件案例三张冠李戴要不得？ 2014年06月11日10:45，实习同学在给07床李新民 更换输液药物时，错将08床戴德生的药液0.9%NS+ 复合辅酶200U换至07床李新民，当即发现，立即予 更换药液及输液器，密切观察生命体征，暂未见不 适反应。 护理不良事件案例四患者跌倒能怨我吗 ？ 2014年6月23日，25床杨相希于19:28准备下床上厕所时， 不慎

6、滑倒在地，屁股先着地，因病床床栏设计不当，（有尖 锐突起，用纱布包绕保护后仍较坚硬）倒地时被床栏锐气刮 伤致左手肘关节皮肤开裂，伤口长约4cm左右，患者神志清 楚，生命体征平稳，诉疼痛，伤口流血，软组织轻度肿胀， 急请手足外科会诊，予清创缝合包扎处理伤口，术后予破伤 风1500u皮试后肌注预防破伤风，观察伤口流血渗液情况， 完善左侧肘关节照片检查，密切观察患者病情变化 护理不良事件案例五令人后怕的抽错血 2014年8月13日，晚班护士A，由于科室条码机已坏，为19床 患者曹腻抽取血液标本查血常规，先抽血，再贴条码，粘贴 条码时张冠李戴粘贴错误，将曹腻的血贴上了4床朱令的条码 ，未及时查对出来。第二天主管医生查看朱令的化验结果结 果。发现出现两个不同的血常规结果，再查曹腻的血常规结 果，发现无结果回报，打电话通知检验科，检验科随即复查 两管血的血型，发现是两个病人的血。导致4床朱令有两次结 果，而曹腻一次也没有。 8月14日上午该护士休息，被护士长告知朱令血液标本粘贴发 生错误，出现不同结果，科室立即采取补救措施，重新采集 两位患者血液标本。由于患者朱令有两次血常规结果，出于 保护医务人

7、员、不伤害病人原则，多次与检验科协商，希望 能删除错误的结果，但检验科说已报医务科，不能删除。 护理不良事件案例六150毫升血去哪儿了？ 2014年10月14日，一名68岁男性患者，在门诊行血液滤 过治疗，约08:54护士发现患者血透管渗出血液约150毫升 ，当班护士立即予以暂停血透，做好对应处理，护士长立 即通知血透医生，测患者心率78次/分，呼吸16次/分，血 压135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未诉明显不适 。 患者及家属理解立即办入院，并予以心电监测、低流 量吸氧等，予以透析管处输入5%葡萄糖氯化钠及复 方氯化钠予以补液并紧急抽血，抽血结果显示血红蛋 白100g/l，告知家属暂不需要输血，但患者家属无法 理解强烈要求输血，科主任紧急与输血科沟通后医嘱 予以交叉和血，遵医嘱输浓缩红细胞1.5单位。患者家 属仍然反复诉不愿承担此次费用。当班护士、护士长 、科主任及主管医生做好患者及家属的安抚解释工作 ，患者心境较前平和，诉暂时只有头晕，对事件发生 能理解，能很好配合治疗，对当班护士未予以投诉， 当班护士积极做好患者解释工作，诉患者无法理解他 愿意承担本次所有费用。

8、实践证明： 医疗护理风险无处不在 医疗护理风险无时不有 观念 转变 风险 归避 安全 保证 管理 加强 素质 提高 安全重于泰山！ 护理质量安全控制 改变管理理念 健全管理组织 完善制度 规范流程 安全细节管理 合理配置，职责明确 WHO护理工作范畴的报告 一是照顾患者方面，护士应当为患者提供帮助，使患 者尽快恢复自理和自立； 二是协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医 师执行患者的诊疗计划。同时，护士还应当对患者的 病情和对治疗的反应进行 观察，并及时与医师沟通； 合理配置，职责明确 三是健康指导方面，护士应当给予患者健康指导 ，包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病 和并发症，饮食指导，康复指导等； 四是在协调方面，护士应当与医师、技师等专业 人员联络沟通，讨论有关患者的治疗、护理等问 题 完善制度、优化流程 “简单是复杂的终极” 实行护理部-护士长-科室质控员三级质量控制管 理体系,构成护理质量监控网络。 从关键点加以突破，引入优化护理服务流程管理 理念，以优化流程为中心，规范流程中各环节活 动，提高工作效率和质量。 建立科学、实用和有效的护理制度并落实 加强护士队伍建设

9、u加强岗位培训、系统培养 加强风险意识，重视安全教育 “三个度”：(安全是生命,质量是尊严) 教育内容要有高度 教育对象要有广度 教育方法要有深度 “三个重点”： 以新上岗护士岗前教育为重点 以重点部门人员为重点 三是以各级责任人为重点 建立评估体系和报告系统 u构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可 操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护 理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识，更 新护理人员安全质量管理观念已成当务之急。 u同时，我国的医疗不良事件报告机制还尚不健全， 有待规范和改进。西方国家的不良事件报告机制值 得我们借鉴。 加强护患沟通，患者参与 患者参与医疗安全 医疗技术是一把双刃剑，在给患者带来福音的同 时，也可能令患者的生命安全面临威胁。患者参 与的内涵，可以概括为配合、监督、反馈6个字。 鼓励患者参与，前提是医患之间相互尊重、相互 信任。 重视护士安全 2005年WHO调查结果显示，全世界医务人员经皮 肤接触感染HCV1.6万名，HBV6.6万名，HIV1000 名，感染率分别为39%、7%和4.4%。此外，还有 一些突发公共卫生事件，人禽流感、猴痘等传染 病有可能成为21世纪医务人员新的职业伤害 新时期护理安全新理念 系统论 u是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工 作人员都有可能犯错误。 u错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失 常。 u在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因 就在于我们管理的方式存在问题。 运用系统观创新护理安全文化： u防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计 防御 u错误的机制，减少犯错误的环境和机会策略。 运用系统观创新护理安全管理的制度保障： u护理制度体系是动态发展持续改进的。 二八定律（巴莱多定律 ） u在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部 分，约20，其余80

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