高度凝练的讲义-消化系统(2)

1、 【第一专题：癌第一专题：癌】食管癌胃癌结肠癌直肠癌肝癌胰腺癌第一、食管癌第一、食管癌一、病理一、病理较多见于胸中段。 早期A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌； B.斑块型最多见； C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。中晚期A.髓质型 B. 蕈伞型 C. 溃疡型 D. 缩窄型（硬化型） E.腔内型二、临床表现二、临床表现早期吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛；B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期进行性咽下困难症状1.声音嘶哑2.持续胸痛或背痛3.Horner 综合征4.呛咳5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染6.黄疸、腹水、昏迷侵犯喉返神经侵犯食管旁组织压迫颈交感神经节食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘肝、脑转移三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检 查3.常用/首先采用C.食管 X 线气钡双 重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT 5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿 E

2、.超声内镜检查瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助（EUS）鉴别诊断早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张。中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。（1）返流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张食管吞钡 X 线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。（4）贲门失弛缓症咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。 食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。（5）食管良性肿瘤平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管 X 线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。第二、胃癌第二、胃癌一、早期胃癌一、早期胃癌- 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。1.微小胃癌：癌灶直径5mm。2.小胃癌：癌灶直径在10mm。3.一点癌：胃镜黏膜活

3、检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。二、病理二、病理1.肉眼分型 型（隆起型）型（浅表型）早期型（凹陷型）Borrmann型（结节型）Borrmann型（溃疡限局型）Borrmann型（溃疡浸润型）进展期Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃扩散与转移（1）淋巴结转移主要。（2）直接浸润（3）血行转移晚期。以肝脏转移为多。（4）腹膜种植转移： 女性患者胃癌卵巢转移瘤，称 Krukenberg 瘤。三、临床表现三、临床表现（1）早期无特异性。（2）进展期最常见：疼痛与体重减轻。 四、诊断四、诊断A.X 线钡餐B.胃镜C.腹部 B 超D.螺旋 CTE.正电子发射成像（PET）1.常用2.最有效3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况4.有助于诊断和术前临床分期5.判断淋巴结与远处转移病灶情况X 线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是 3 项关键性手段。 3 项联合应用早期诊断率达 98%。五、治疗五、治疗1.手术主导地位。胃癌根治性切除：早期：D2 以下的胃切除术。进展期：D2 淋巴结廓清的胃切除术。姑息性手术。胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高

4、体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘 5cm 以上，且应切除 34-45 胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门 34cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门 34cm。2.其他治疗化疗适应证：年龄5cm2；多发癌灶；病理类型恶性程度高；进展期胃癌术后、根治术后复发。第三、结肠癌第三、结肠癌一、病理一、病理溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）TANG 原创Dukes 分期法完整版（TANG） 分期病灶范围Dukes A O 1 2 局限于黏膜内 达黏膜下层 累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C1 2穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结 穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除结肠癌 TNM 分期应试版（TANG）肿瘤侵及 T淋巴结 N远处 M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层13 个4有TisT1T2T3T4N1N2M1二、临床表现二、临床表现主要症状：排便习惯与

5、粪便性状改变腹泻与便秘交替，或黏液血便。常见病理类型临床特点右半结肠癌肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半结肠癌浸润型低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。三、诊断三、诊断以下情况列为高危人群。以下情况列为高危人群。凡 40 岁以上，有：1 级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。在结肠癌诊断中的价值粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；X 线气钡灌肠对比造影血清癌胚抗原 （CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（而非诊断！）超声、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；纤维结肠镜确诊； 超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分 期。四、治疗及预后四、治疗及预后手术为主。手术为主。肠道准备：术前 1224 小时服用泻剂；术前一天服用甲硝唑。预后：5 年生存率Dukes A（80%）Dukes B（65%）Dukes C（30%）第四、直肠癌第四、直肠癌（一）临床表现（1）直肠

6、刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。（4） 晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛。2.诊断 在直肠癌诊断中的价值直肠指检简单而重要。大便潜血检查发现早期直肠癌的有效措施筛查；内镜检查确诊；腔内超声探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累情况。（二）手术方法及适应证根治性手术。手术方法适应证1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除 术。肿瘤下缘距齿状线 5cm 以上。 要求：远端切缘距癌肿下缘 2cm 以上。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann 手术）全身情况差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者。第五、肝癌第五、肝癌（一） 病理微小肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，l0cm）巨大肝癌（10cm）（二） 临床表现 （出现即非早期）。1.肝区疼痛：首发症状。2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状：乏力、消

7、瘦、食欲减退、腹胀，晚期可恶病质。少数：可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。5.转移肝内；肝外：血行转移最多见于肺。淋巴转移：至肝门淋巴结最多。（三）辅助检查 1.血清甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性。AFP400gL。30%（-）。影像学检查：1.B 超：首选。普查。2.CT：可检出微小癌灶。3. MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于 CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。（四）诊断与鉴别诊断A.诊断（1）影像学标准两种影像学检查均显示有2cm 的肝癌特征性占位性病变。（2）影像学结合 AFP 标准一种影像学检查显示有2cm 的肝癌特征性占位性病变，同时伴有 AFP400gL（排 除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。B.鉴别诊断：活动性肝病：定期多次随访测定 AFP 和 ALT。ALT 持续增高，AFP 和 ALT 动态曲线平行或同步增高活动性肝病可能性大；AFP 升高而 ALT 正常或降低，两者曲线分离肝癌可能性大。（五）治疗1.外科治疗早期手术切除：首选、最有效。（1）手术切除手术适应证：可作根治性肝癌

8、切除者简化记忆版（TANG）单发；多发全肝 50%；总体感觉偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）2.化疗原则上不做全身化疗。可行区域化疗或化疗栓塞。也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗） 。第六、胰腺癌第六、胰腺癌（一）临床表现最常见：腹痛、黄疸和消瘦。1.症状（1）上腹疼痛、不适常见的首发症状。（2）黄疸最主要的临床表现。（3）消化道症状：胆汁和胰液不能进入十二指肠食欲不振消化不良。胰腺外分泌功能不全腹泻。晚期侵及十二指肠上消化道梗阻或出血。2. 体征：（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。（2）肝大，质硬、表面光滑。（3）Courvoisier 征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。3.辅助检查1.B 超可发现胰头部占位，肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径 3mm）。2.内镜超声优于普通 B 超，可穿刺取组织活检。3.CT判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现淋巴结和肝内转移。4.胃肠钡餐透视反“3”形征象。5.ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。6. PTC （经皮经肝胆道造影）适用于 ERCP 插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者

9、。（2）实验室检查：血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。CAl9-9。K-ras 基因突变。（三）治疗手术。1.胰头十二指肠切除术（Whipple 手术） 2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）谢谢大家！【第二专题：炎症第二专题：炎症】1.胃炎（急/慢性）2.肝脓肿3.急性胆囊炎4.急性梗阻性化脓性胆管炎5. 急性胰腺炎6.溃疡性结肠炎7.急性阑尾炎8.腹膜炎（含化脓性/结核性腹膜炎）第一、胃炎第一、胃炎一、急性胃炎一、急性胃炎药物和应激 两个特殊的急性应激性胃炎： A.Curling 溃疡烧伤所致； B.Cushing 溃疡中枢神经系统病变所致。 急性感染或食物中毒腐蚀性胃炎简单，无可考点。确诊：急诊胃镜（出血后 24 48 小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌。治疗1.出血明显者冰生理盐水 100200ml 加去甲肾上腺素 816mg 口服或经胃管、胃镜喷洒止血。2.常规治疗：抑酸药质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂。3.保护胃粘膜：硫糖铝。二、慢性胃炎二、慢性胃炎慢性萎缩性胃炎（B 型）自身免疫性胃炎（A 型）发病率很常见少见部位胃窦胃体、胃底病因HP自身免疫反应舌炎不伴伴有贫血无常伴有，甚至恶性贫血血清维生素 B12正常降低内因子抗体无壁细胞抗体（30%）（90%）胃酸正常或偏低显著降低血清促胃液素正常或偏低明显增高治疗抗 HP可能需要终身注射 VB12第二、肝脓肿第二、肝脓肿细菌性肝脓肿症状病情急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热血液白细胞及中性粒细胞明显增加。细菌培养（+）粪便（-）脓液黄白色黄白色脓肿较小，常为多发性治疗1.抗生素：应使用较大剂量。2.经皮肝穿刺脓肿置管引流术单个较大的脓肿。3.切开引流适应证： 胆源性； 较大，有可能或已经穿破； 左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔； 慢性。多发性肝脓肿：一般不手术治疗。（一）临床表现和诊断第三、急性胆囊炎第三、急性胆囊炎1.典型发病过程：主要症状：突发右上

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