丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎PPT课件

1、丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎英文名称hepatitis C viral infection with glomerulonephritis别名Non-A non-B hepatitis virus infection with glomerular nephritis； Non-A non-B hepatitis virus infection with glomerulonephritis；非 甲非乙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎；非甲非乙型肝炎病毒感 染与肾小球性肾炎类别肾内科/继发性肾脏疾病/肝脏疾病引起的肾损害ICD号N16.0*概述丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)是一单链RNA病毒，首先 发现于1989年，现估计全球约有100106感染者，主要经血制 品传播及使用静脉毒品传播。近10年对HCV感染与肾小球疾患 间的关系认识逐渐增多，现认为HCV相关的肾损害主要包括：冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎(cryoglobulinemic MPGN) ，非冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性肾病(membr

2、anous nephropathy，MN)。流行病学HCV呈世界不平衡性分布，南欧、中东、南美和部分亚洲国 家人群抗-HCV阳性率较高，西欧、北美和澳大利亚人群抗-HCV 阳性率较低。据估计，目前全世界至少有1亿HCV携带者，每年 新发病例在美国和西欧各为17万，日本为35万，并有上升趋势 。我国19921995年全国30个省、市、自治区调查结果为丙肝 流行率3.2%，其中辽宁省最高(5.1%)，上海最低(0.9%)。高峰区 集中在15岁以上年龄段。丙型病毒性肝炎相关肾炎的发病情况 应与HCV相一致。流行病学丙型病毒性肝炎的传染源是病人和无症状病毒携带者，携带 HCV的供全血与供血浆人员的传染源作用尤其重要。HCV的传播 途径主要有以下几方面：1.经血传播 HCV主要经血液或血液制品传播。输血后HCV感 染率国内外报告差异较大，可能与血源、输血量、人群HCV携 带率等因素有关。HCV经血液制品传播也屡见不鲜。我国曾发 生因单采血浆回输红细胞过程中，血液交叉污染引起HCV的传 播及输入美国进口的因子引起的丙型肝炎暴发。流行病学经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科、外科医生、手术 者、胸外

3、手术体外循环患者、肾移植血液透析患者及肿瘤患者 ，输入大量库血或多次输血均极易感染丙型肝炎。静脉毒瘾者 亦是HCV感染的高危人群。据云南昆明441名药瘾者分析，抗- HCV阳性率为60.54%。2.性接触传播 关于丙型肝炎的性接触传播说法不尽相同，但 比较倾向性的意见仍认为HCV的性接触传播不容忽视。3.母婴传播 HCV的母婴传播及其传播率一直有争议，各家报 道有很大差异。流行病学由于HCV极易发生变异，因此分析母婴HCV序列同源性有助于确 定HCV的母婴传播。Honda等通过对3对HCV RNA阳性母婴HCV的 cDNA序列分析发现，同源性分别为95.8%、97.7%和94.0%，显 著高于23名对照者(非家庭成员)同一基因片段序列的同源性。 一般认为HCV的母婴传播率较低(10%)。4.家庭内接触传播 虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方 式，但至少15%30%散发性丙型肝炎病人无经血或肠道外暴露 史。丙型肝炎病人的精液、唾液及阴道分泌物中发现HCV RNA 阳性，提示性接触及日常生活接触可能传播HCV，但机率较低 。病因HCV与冷球蛋白血症的相关联系最早报道于1990年，最近研

4、究发现95%型冷球蛋白血症患者及50%型冷球蛋白血症患者 有HCV感染的证据，包括：血清中存在循环抗HCV抗体，冷沉淀物内含多克隆IgG抗HCV 抗体，血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA。与HCV相关的冷球蛋 白血症性MPGN于1994年首先报道，后用针对特异性HCV抗原的 单克隆抗体在冷球蛋白症性MPGN患者肾组织切片上检测到HCV 相关蛋白，在12例HCV阳性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8 例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及HCV抗原沉积，而在8例 HCV阴性的冷球蛋白血症性MPGN患者没有检测到HCV抗原。病因现认为HCV的冷球蛋白血症性MPGN为HCV免疫复合物介导所致 ，HCV抗原抗体免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而 继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但HCV抗原是否独立于冷球蛋 白而介导肾小球损害尚不明确。HCV感染性肾小球肾炎分类如 下：1.冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎 冷球蛋白血症指血清 中存在4时呈可逆性沉淀的-球蛋白，因组分不同而分为3型 ：型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆-球蛋白病变 而产生的单克隆免疫球蛋白；型冷球蛋白为混合性冷球蛋白 ，由多克隆I

5、gG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组成，其中IgM具有 类风湿因子活性；型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白， 多见于炎症和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。病因约50%型冷球蛋白血症患者发生肾病，而在型冷球蛋白血 症患者则少有发生。2.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎 非冷球蛋白血症性 MPGN病理、临床经过与冷球蛋白血症性MPGN相似。对HCV在 非冷球蛋白血症性MPGN发病机制上的作用则尚有争论。3.膜性肾病 少数HCV患者的肾损害为MN，患者临床表现为肾 病综合征，血清补体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在 患者肾组织切片上亦检测到HCV相关性蛋白。发病机制病因：HCV与冷球蛋白血症的相关联系最早报道于1990年，最近研 究发现95%型冷球蛋白血症患者及50%型冷球蛋白血症患者 有HCV感染的证据，包括：血清中存在循环抗HCV抗体，冷沉淀物内含多克隆IgG抗HCV 抗体，血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA。与HCV相关的冷球蛋 白血症性MPGN于1994年首先报道，后用针对特异性HCV抗原的 单克隆抗体在冷球蛋白症性MPGN患者肾组织切片上检测到HCV 相关蛋白，在12例H

6、CV阳性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8 例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及HCV抗原沉积，而在8例 HCV阴性的冷球蛋白血症性MPGN患者没有检测到HCV抗原。发病机制现认为HCV的冷球蛋白血症性MPGN为HCV免疫复合物介导所致 ，HCV抗原抗体免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而 继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但HCV抗原是否独立于冷球蛋 白而介导肾小球损害尚不明确。HCV感染性肾小球肾炎分类如 下：1.冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎 冷球蛋白血症指血清 中存在4时呈可逆性沉淀的-球蛋白，因组分不同而分为3型 ：型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆-球蛋白病变 而产生的单克隆免疫球蛋白；型冷球蛋白为混合性冷球蛋白 ，由多克隆IgG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组成，其中IgM具有 类风湿因子活性；型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白， 多见于炎症和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。发病机制约50%型冷球蛋白血症患者发生肾病，而在型冷球蛋白血 症患者则少有发生。2.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎 非冷球蛋白血症性 MPGN病理、临床经过与冷球蛋白血症性MPGN相似。对HC

7、V在 非冷球蛋白血症性MPGN发病机制上的作用则尚有争论。3.膜性肾病 少数HCV患者的肾损害为MN，患者临床表现为肾 病综合征，血清补体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在 患者肾组织切片上亦检测到HCV相关性蛋白。临床表现1.丙型肝炎的临床表现 本病潜伏期为226周，平均7.4周。 血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为733天，平均19天 。临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见 单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红 素平均值较低，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难 与乙型肝炎区别。丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察 40%50%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限 性经过。临床表现急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降， 血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察ALT及 抗-HCV的变化。虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型 肝炎的发生。HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染 者居多。2.HCV冷球蛋白血症性肾炎的表现 冷球蛋白血症为系统性血 管炎病变，HCV冷球

8、蛋白血症性MPGN患者可有多种非特异性临 床表现，如紫癜、关节痛、周围神经病变、低补体血症等。肾 脏表现包括：临床表现血尿、蛋白尿(多在肾病综合征范围内)、明显的高血压及不同 程度的肾功能不全，约25%患者肾病综合征为最初表现。常有 轻度转氨酶升高，一些患者转氨酶正常，而且可无急性肝炎病 史。实验室检查1.尿液检查 可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白 蛋白。且多为肾病综合征范围内蛋白尿。急性黄疸型肝炎病人 在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原可阳性。2.血液检查 白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可 减少，淋巴细胞相对增多。伴肾功能不全时，可见尿素氮、肌 酐升高及低补体血症。3.肝功能试验 对有急性肝炎症状者可进行以下检查：(1)血清胆红素：病人在黄疸期血清胆红素逐天升高，多在12周内达高峰。实验室检查(2)血清酶测定：血清丙氨酸转氨酶(ALT)在黄疸出现之前开始上升，在病极期 达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓 慢下降。慢性肝炎时ALT可反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上 升时ALT反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。谷草转氨酶(AST)约4/5存

9、在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞 液(ASTs)中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病 变的严重性。在急性病毒性肝炎病例中ALT值高于AST值，慢性病毒性肝炎 病变持续活动时ALT/AST比例接近1，肝硬化时AST增高常较ALT 显著。实验室检查ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如 肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心 肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱脂酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(rGT) 等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不 及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性 病变时可明显升高。rGT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可 用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关。实验室检查酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，rGT增高 表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，rGT合成减 少，血rGT也下降。(3)蛋白代谢功能试验：低蛋白(A1b)血症是肝脏疾病的一个重要指标，低A1b血症和 高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前A1b 因其半衰期仅1.9天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降 幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期 低、中度升高，AFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛 肝细胞坏死的病人中，AFP增高可能预后较好。实验室检查病人出现极高的血清AFP水平，以肝细胞性肝癌可能性最大。血氨测定：重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄；肝硬化门一体 侧支循环良好病人血氨均可增高。氨中毒是肝性昏迷的主要原 因之一，但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致。(4)凝血酶原时原时间(Pt)及活动度(PTA)：肝病时相关凝血因子合成减少，可引起Pt延长，Pt延长程度 标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半 寿期很短，如(46h)、(4860h)、(7296h)，因而能较 迅速反映肝衰竭情况。实验室检查重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常预示预后 不良。Pt延长也可见于先天性凝血因子缺陷者，弥漫性血

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