VTE 风险评估（风险评估（Caprini 模型）模型） 4， ，55 风险因素总分: 门诊小手术，无需 VTE 预防 VTE 预防禁忌症 抗凝药物的,产科VTE风险评估表 姓名： 床号： 年龄： 住院号： 评估时机：入院 产后术后 其他 1. 已存在的高危因素： 既往VTE病史 （除外仅由单一手
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1、产科VTE风险评估表 姓名： 床号： 年龄： 住院号： 评估时机：入院 产后/术后 其他 1. 已存在的高危因素： 既往VTE病史 （除外仅由单一手术因素诱发） 既往由手术诱发的VTE 明确诊断的易栓症 内科合并症（癌症、心力衰竭；活动性系统性红斑狼疮、炎症性多关节病或炎症性肠病；肾病综合症；型糖尿病合并肾病；镰状细胞病；静脉吸毒者） VTE家族史 高龄（大于35岁） 肥。
2、内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表Padua风险模型科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 诊断： 风险因素风险分值评估日期活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和或6个月内接受过化疗和放疗3分项既往静脉血栓栓塞。
3、内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 （Padua风险模型） 科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 诊断： 风险因素 风险分值 评估日期 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3 分 项 既往静脉血栓栓塞症 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天 。
4、内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 （Padua风险模型） 科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 诊断： 风险因素 风险分值 评估日期 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3 分 项 既往静脉血栓栓塞症 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天 。
5、 宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估表 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 住院类别 非手术 手术 手术名称 1 临床相关危险因素得分 请只选择下列一项作为基本危险因素评分 0分 1分 2分 3分 5分 无 外科。
6、宜黄县人民医院宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表）风险评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 住院类别：非手术 手术 手术名称： 1、临床相关危险因素得分（ ） （请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0 分1 分2 分3 分5 分 无外科小手术外科大手术（45 分钟） 腹腔镜手术（45 分钟） 患者卧床事。
7、word可编辑实用文档 VTE风险评估（Caprini模型） 4 ,55 以下每项风险因素记2分 年龄60-64岁 中心静脉置管 关节镜手术 大手术（45分） 恶性肿瘤（既往或现患） 腹腔镜手术数（45分） 患者需要卧床(72小时） 石膏固定（1个月）。
8、宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症 VTE 风险评估表 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 住院类别 非手术 手术 手术名称 1 临床相关危险因素得分 请只选择下列一项作为基本危险因 素评分 0分1分2分3分5分 无 外科小 手术 外科大手术 45分钟 腹腔镜手术 45分钟 患者卧床事 件 72小时 下肢石膏固 定 中心 静脉通路 外科大手 术伴 心肌梗塞 充血性心力 衰竭 严重的脓血 症 感。
9、 风险因素总分: 门诊小手术，无需 VTE 预防VTE 预防禁忌症 抗凝药物的使用禁忌抗凝药物的使用禁忌8 ,7, 6活动性出血：活动性出血： 器官出血风险：器官出血风险：慢性、显性出血48 小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤活动性出血，24 小时内输血多于 2U（800ml） 近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常：凝血功能异常： 。
10、 以下每项风险因素记2分 年龄60 64岁 中心静脉置管 关节镜手术 大手术 45分 恶性肿瘤 既往或现患 腹腔镜手术数 45分 患者需要卧床 72小时 石膏固定 1个月 小计 以下每项风险因素记1分 年龄为41 46岁 急性心肌梗塞 下肢水肿 现患 充血性心力衰竭 1个月 静脉曲张 卧床内科患者 肥胖 BMI 25 炎症性肠病史 计划小手术 大手术史 1个。
11、. 精品 非手术患者VTE 风险评估表 （Padua评分表） 姓名：住院号：床号： 危险因素分值得分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部 或远端转移和（或） 6 个月内接受 过化疗和放疗 3 既往 VTE 史3 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧 床休息至少 3d 3 已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷 症，蛋白 C 或 S缺乏， LeidenV 因 子、凝血酶原 G20210A突变、抗磷 脂抗体综合征 3 。
12、 VTE风险评估（Caprini模型） 4，55 以下每项风险因素记2分 年龄60-64岁 中心静脉置管 关节镜手术 大手术（45分） 恶性肿瘤（既往或现患） 腹腔镜手术数（45分） 患者需要卧床(72小时） 石膏固定（1个月） 小计： 。
13、 VTE风险评估（Caprini模型） 4，55 以下每项风险因素记2分 年龄60-64岁 中心静脉置管 关节镜手术 大手术（45分） 恶性肿瘤（既往或现患） 腹腔镜手术数（45分） 患者需要卧床(72小时） 石膏固定（1个月） 小计： 。
14、 宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（VT日风险评估表 姓名：性别： 年龄： 科室：床号：住院号： 诊断：住院类别：口非手术口手术 手术名称： 1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0分 1分 2分 3分 5分 口无 外科小手术 外科大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 口患者卧床事件72小时 下肢石膏固定 口中心静脉通路 外科大手术伴 -心肌梗塞 -充血性心力衰。
