《VTE风险评估表》

宜黄县人民医院静脉血栓栓塞症（VT日风险评估表姓名：性别： 年龄： 科室：床号：住院号：诊断：住院类别：口非手术口手术手术名称：1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）0分1分2分3分5分口无外科小手术外科大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 口患者卧床事件72小时 下肢石膏固定口中心静脉通路外科大手术伴-心肌梗塞-充血性心力衰竭-严重的脓血症/感染口有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾 病综合症、血液系统疾 病等）口择期下肢关节置换手术慨、骨盆或腿骨折中风口多发创伤口急性脊柱损伤（瘫痪）2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）临床（除注明外均1分）高凝血状态（血栓形成倾向）遗传性因素（每项 3分）高凝血状态（血栓形成倾向）获得性因素（每项 3分）口年龄41-60岁口年龄60岁（2分）有DVT/PE病史（3分）口以前动过外科大手术口怀孕或广后一个月内口恶性肿瘤（2分）口静脉曲张口肠炎口肥胖（BMI25）口服避孕药或激素替代疗法口化疗口无（0分）抗Leiden因子V/活化蛋白C口抗凝因子III缺乏蛋白C或S缺乏口血纤维蛋白原异常口凝血素20210A口半胱氨酸异常口狼疮抗凝血剂口抗磷脂抗体口骨髓及外骨髓增殖紊乱血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常肝素引起的血小板减少症口局粘综合症口半胱氨酸异常3、总危险因素评分（基本评分 +附加评分）为（）4、各危险因素分组推荐预防方法口低危1分口中危2分LI局危3-4分口极高危5分或5分以上无须特别措施 尽早活动充气压力泵或梯度压 力袜或低剂量肝素或 低分子肝素梯度压力袜和充气压 力泵或低剂量肝素或 低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵+ （低剂量肝素或低分子肝 素）或调整剂量肝素或低 分子肝素口服抗凝剂医师：年 月 日备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后 24小时内、手术患者于手术后 24小时内再评估。欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求