VTE风险评估表[规整]

宜黄县人民医院宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表）风险评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 住院类别：非手术 手术 手术名称： 1、临床相关危险因素得分（ ） （请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0 分1 分2 分3 分5 分 无外科小手术外科大手术（45 分钟） 腹腔镜手术（45 分钟） 患者卧床事件72 小时 下肢石膏固定 中心静脉通路 外科大手术伴 -心肌梗塞 -充血性心力衰竭 -严重的脓血症/感染 有其他危险因素的 内科患者（糖尿病、 肾病综合症、血液系 统疾病等） 择期下肢关节 置换手术 髋、骨盆或腿 骨折 中风 多发创伤 急性脊柱损伤 （瘫痪） 2、患者相关危险因素得分（ ） （累积下列所选各项作为附加危险因素评分） 临床 （除注明外均 1 分） 高凝血状态（血栓形成倾向） 遗传性因素（每项 3 分） 高凝血状态（血栓形成倾向） 获得性因素（每项 3 分） 年龄 41-60 岁 年龄60 岁（2 分） 有 DVT/PE 病史（3 分） 以前动过外科大手术 怀孕或产后一个月内 恶性肿瘤（2 分） 静脉曲张 肠炎 肥胖（BMI25） 口服避孕药或激素替代疗法 化疗 无（0 分） 抗 Leiden 因子 V/活化蛋白 C 抗凝因子 III 缺乏 蛋白 C 或 S 缺乏 血纤维蛋白原异常 凝血素 20210A 半胱氨酸异常 狼疮抗凝血剂 抗磷脂抗体 骨髓及外骨髓增殖紊乱 血纤维蛋白溶酶原及血纤 维蛋白溶酶异常 肝素引起的血小板减少症 高粘综合症 半胱氨酸异常 3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（ ） 4、各危险因素分组推荐预防方法 低危 1 分 中危 2 分 高危 3-4 分 极高危 5 分或 5 分以上 无须特别措施 尽早活动 充气压力泵或梯度压 力袜或低剂量肝素或 低分子肝素 梯度压力袜和充气压 力泵或低剂量肝素或 低分子肝素 梯度压力袜和充气压力泵 +（低剂量肝素或低分子 肝素）或调整剂量肝素或 低分子肝素口服抗凝剂 医师： 年 月 日 备注：VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 小时内、手术患者于手术后 24 小时内再评 估。