1、编 号： 附件1 本表格仅供参考，以网上申报系统表格为准宁波市“3315资本引才计划”申报书（样式）申报项目： 专业领域： 专业方向： 落 户 地： 投资人（机构）： 带头人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期 年 月 日中共宁波市委人才工作领导小组办公室制填写说明请登录宁波市3315资本引才计划网上申报系统 http:/183.134.253.61:8080/zhrc/a/login?type=3315ZB，在线注册，按要求填报相关信息和上传附件材料。一、封面（一）编号：不需填写。（二）申报项目：指拟申报的创业项目。请填写名称，如“高端氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。（三）专业领域：从新材料、新装备、新一代信息技术、新能源、海洋高技术、生命健康、节能环保、其他等8个选项中择一填入。（四）专业方向：请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。（五）落户地：请填写“已落户某区县（市）或开发区”。（六）投资人（机构）：请填写项目企业出资方名称（除团队带头人及成员外），按实际投资方数量填写。（七）带头人、联系人电话和电子邮箱：联系人应为具体负
2、责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。电子邮箱应为有效电子邮箱。二、申报书正文（一）姓名：指带头人的中、外文姓名。如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照（300像素/英寸，JPG格式）。（三）国籍、出生地及出生日期：国籍指申报人现在的国籍。如在国内出生，请按“*省（区、市）*市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。出生日期应为公历（阳历）日期。（四）证件类型及证件号码：证件类型请选择填写有效护照或身份证。证件号码为所选证件类型证件号。（五）联系电话和电子邮箱：是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。（六）创办企业及任职信息：是指带头人在宁波创办企业名称、创办时间及任职务。（七）已获荣誉及职称：根据实际情况选择填写，如国内外院士、国家重点人才计划专家、正教授或研究员、副教授或副研究员、其他类请自填。（八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育经历从大学本科填起（博士后属于工作经历）。请写清楚每阶段
3、经历的所在国家、院校、专业、学位。工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。有创业经历的请描述曾经创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波公司之间的关系。（九）团队和项目描述：1、分别简要介绍团队、项目带头人、项目情况（300字以内）。2、按实际填写企业注册及资金到位情况（包括注册资本、民间资本投资情况）。3、项目带头人及团队介绍，包括项目带头人介绍，包括基本情况、个人专长、研究领域及方向等；团队成员构成情况及特长。4、项目描述，包括立项背景和意义；国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析；项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点；项目预期目标：主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景情况等；项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解；进度安排；现有工作基础和条件。5、本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。（十）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。（十一）签字承诺：申报人须将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺。（十二）落户地推荐意见：创业团队需由落户地组织
4、人事部门填写对申报材料的审核意见、对团队的推荐理由和落户地配套扶持政策。带头人中文外文性 别近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）国 籍出 生 地出生日期19 年 月 日证件类型及证件号码固定电话电子邮件手 机创办企业名称创办企业时间职务曾获荣誉及职称国内外院士 正教授或研究员 副教授或副研究员 国家重点人才计划专家 省级重点人才计划专家教育经历（从本科填起） 开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位工作经历 开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务 是否曾有创业经历如有，请描述曾创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。团队项目简介团队简要介绍（300字以内）： 项目带头人简要介绍（300字以内）：项目简要介绍（300字以内）：创办企业情况：包括注册资金、股权结构、民间资本投资、主营业务等，字数不限。注册资金总额： 万元，其中实际到位货币出资额： 万元带头人持股比例： %，其中实际到位货币出资 万元；是否为第一大股东：是否；是否为企业法定代表人：是否民间资金实际到位货币出
5、资额： 万元带头人和其它创业团队成员总占股（分别说明货币和知识产权占股比例）： %项目带头人及团队介绍一、项目带头人详细介绍（请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向，字数不限）二、带头人领导（参与）过的主要项目序号起止时间项目来源分类立项单位及项目编号参与方式经费总额参与人数申报人的具体职位和任务三、带头人主要成果1、代表性论著（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）论著论文名称发表载体（出版社）论著论文作者SCI他引（次数）发表时间2、专利（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）序号专利号专利名称专利保护期授权国家专利发明人专利权人专利类型是否授权法律状态3、软件著作权（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）登记号软件全称著作权人著作权人国籍登记批准日期4、产品四、其他包括获得的重要奖项、在国际学术组织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况，字数不限。五、团队成员构成情况及特长（字数不限）项目描述一、立项的背景和意义（字数不限）二、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析
6、（字数不限）三、项目预期目标（主要技术指标、经济指标、成果指标、社会效益等，字数不限。）（一）项目（产品）实施内容（注：以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。） 1、项目（产品）名称：2、研究内容：3、关键技术4、主要创新点5、完成后技术指标6、主要功能及应用领域（二）项目筹资及经济效益预测（单位：万元）（注：以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。）项目总投资额预测其中：企业自筹银行贷款其他资金申请3315资本引才计划支持经费县市区支持经费未来5年（不包含申报年份）企业自筹资金到位计划和来源说明预测到位时间到位金额来源年 月年 月年 月项目经济效益预测阶段时间销售收入技术服务收入净利润缴税总额第一年第二年第三年第四年第五年合 计项目执行期内（5年内）可实现的经济效益预测累计销售收入累计技术服务收入累计净利润累计缴税总额新增就业人员预测分析（三）成果指标（注：以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。）成果形式数量（项/个/篇/名）发明专利申 请授 权实用新型专利申 请授 权软件著作权登 记论 文发 表标 准国际标准国家标准行业标准企业标准市场准入（生产许可证、产品许可证等 ）（四）社会效益预测四、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解（字数不限）五、进度安排（5年，不含申报年份）（字数不限） （注：注：以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。） 序号截止时间阶段目标（明确完成项目的可考核目标，包括：项目完成进度、获得成功情况、投资到位情况和经济效益情况等）第一阶段年 月至 年 月第二阶段年 月至 年 月第三阶段年 月至 年 月六、现有工作基础和条件（人员落实情况；融资落实情况；场地落户情况；项目产品成熟度情况（第三方证明）；生产、营销组织情况等。字数不限） 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波市“3315资本引才计划”后，将把主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波实施产业化，不在异地申报同类项目，
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