1、,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,早 产,PREMATURE DELIVERY,【,疾病概述,】,早产占分娩数的,5,15,。早产儿死亡率国内为,12.7,20.8,，,胎龄越小、体重越低，死亡率越高。,死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。,近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠,20,周。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高,新生儿,素质的主要措施之一,早产,早产是指妊娠满,28,周至不足,37,周之间,(196-258,天,),的分娩。在此期间出生的体重,1000-2499,克，自身各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。,【,疾病病因,】,约,30%,的早产无明显原因。常见诱因有：,1.,孕妇方面,（,1,）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松弛、子宫肌瘤。,（,2,）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能
2、亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。,（,3,）并发妊娠高血压综合征。,（,4,）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。,（,5,）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。,2.,胎儿胎盘方面,（,1,）前置胎盘和胎盘早期剥离。,（,2,）羊水过多或过少、多胎妊娠。,（,3,）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。,（,4,）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。,早产的分类,(1),未足月胎膜早破早产,(PPROM),(2),自发性早产,(SPB),(3),医学指征的早产,(40%,子痫前期,胎儿宫内窘迫,FGR,产前出血,),早产,临床表现及诊断,先兆早产,:28,周,至少,10,一次的规则子宫收缩,伴有少量阴道出血,宫颈管缩短,.,早产临产,:28-37,周,规则子宫收缩,(20,分钟,4,次,),伴有颈管缩短,80%,宫口扩张,1cm,。,【,诊断检查,】,子宫,收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束。至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。,1,、临床推算：详细了解以往月经周期，末次月经日期、早孕反应开
3、始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周,2,、超声检查：胎儿头径、头围、腹围，,股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确误差少，如,85mm,，,96%,的胎儿体重,2500g,；股骨长度测量的可靠性约,90%,如,6.8cm,，胎儿体重,2500g,。,宫颈长度：,30mm,3,、胎儿纤维连接蛋白（,fFN,）棉拭子检测：胎儿纤维连接蛋白（,fFN,）是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌，存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白，对胎膜起到黏附作用。孕,21,周以后，绒毛膜与蜕膜的融合阻止了,fFN,的释放，因此，正常的孕妇在,22-35,孕周时，,fFN,的含量极低。,孕,22-35,周宫颈阴道分泌物,fFN,水平，与早产有很好的相关性。,疾病预防,】,早产是可预防的，关键是要及早诊断，及时治疗。,在妊娠,28,周后准妈妈们不应做不利于宝宝的事情，避免早产的发生。,一是孕期应加强营养避免精神创伤，不吸烟，不饮酒避免被动吸烟。,二是妊娠后期绝对禁止性生活因为精液中的前列腺素经
4、阴道吸收后会促进子宫收缩。,三是一旦出现早产迹象应马上卧床休息并且取左侧位以增加子宫胎盘供血量；有条件应住院保胎。,四是积极治疗急慢性疾病,早产,处理原则,(1),宫口,2cm,无感染表现,设法延长孕周,(2),早产不可避免时,设法提高早产儿存活率,1,先兆早产的处理,（,1,）左侧卧位,:,提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。,（,2,）静脉滴注平衡液,500,1000ml:,扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按,100ml/h,的速度进行,（,3,）在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察,1,2,小时后如宫缩变稀、消失，不再复查以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌,通过以上处理,40%,70%,的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理,难免早产的处理,（,1,）药物抑制宫缩,1,）应用条件：凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率：难免早产诊断明确
5、；妊娠,28,周以上；无继续妊娠的禁忌证；胎儿能继续健康成长；子宫颈扩张,4cm,，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期,2,）药物的选择及作用机制：按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类：,第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等；,第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性如硫酸镁、,2-,肾上腺能受体兴奋剂、降压药等,(,如不能阻止产程进展，应立即停用,),。目前常用的药物有以下几种,吲哚美辛（消炎痛）：抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。,常用剂量,25mg,口服，每,6,小时一次；或,50mg,肛栓每,12,小时一次，直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小,妊娠,34,周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡,硫酸镁,：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩。抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为,2,4mmol/L,（,4,8mEq/L,）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。,首次剂量为,4g,加入,5%,葡萄糖液,100,250ml
6、,，静脉滴注，在,30,60,分钟内滴完尔后将,5,10g,硫酸镁加入,5%,葡萄糖液,500ml,，以,1,2g/h,的速度静脉滴注，直至宫缩停止或在产程已明显进展治疗无效时停用,2-,肾上腺素能受体兴奋剂：药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（,cAMP,）含量增加，抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。,由于,2-,受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。,该类药物有恶心头晕头痛，致心率加快、心律失常低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾低血钙、低血镁等,(,1-,受体兴奋）,。,目前有硫酸舒喘灵（,salbu tamol sulfate,）硫酸间羟异丁肾上腺素（,terbutalini sulfas,）、苯氧丙酚胺（,isoxsuprine,）、羟苄羟麻黄碱（,ritodrine,）,羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注,50g,，以后每,10,分钟增加,50g,至宫缩消失后,1,小时为止。如心率,120,次,/,分，则依次逐步减量直至心率正常。
7、一般静脉给药不超过,12,小时，在停止静脉给药前半小时开始口服,10mg,，每,2,小时一次，持续,24,小时然后逐渐减量，每日,20,60mg,，分,2,3,次口服,钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛,硝苯地平（心痛定，,nifedipine,）剂量为,10mg,，每日,3,次口服，舌下含服作用较快可减弱宫缩的振幅及肌张力。,（,2,）药物促胎肺成熟：常用地塞米松,5mg,，肌内注射每日,2-3,次，连续,2,日；或倍他米松,12,24mg,，肌内注射每日,1,次，共,2,日。一般在,24,72,小时后有效,3,分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。,（,1,）吸氧,（,2,）第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。,（,3,）避免应用镇静剂和镇痛剂,（,4,）肌内注射维生素,K110mg,以降低新生儿颅内出血发生率。,（,5,）进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术（操作须轻柔，以防损伤胎头）。,剖宫产,1,）体位：为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位，用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。,2,）清理呼吸道：在第一次呼吸前清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液，尔后轻击足底，刺激啼哭,.,出生后肺呼吸的转换越迟，以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大,3,）断脐：在清理呼吸道复苏的同时，立即断脐，以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担,4,）保温：断脐后迅速擦干全身但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂，以暖干布包裹躯体避免散热过多,
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