1、,儿科病史采集和体格检查,概 述,特点,注意事项,病史采集和体检内容,病历书写,病 史 采 集,儿童病史采集,特点,：,有监护人,婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉,年长儿童可自诉，但需要引导,病史采集,注意事项,：,要同时取得监护人和孩子信任,追问和引导，不轻易打断,更耐心，细致,遇到危重病人时，边询问边抢救,病史采集,内容,一般项目,主诉,现病史,个人史,既往史,家族史,一般项目,姓名、性别、民族、学校,年龄（岁、月、天、时）,父母职业、年龄、文化程度,供史者及与患儿关系,家庭住址及联系电话,主 诉 要 求,主要症状或体征时间,不超过,20,个字,需包括近况描述,例：,咳嗽,5,天，发热,10,天。,惊厥,1,次。,反复发热,20,天，咳嗽,15,天，皮疹,10,天，恶心呕吐,7,天，腹痛腹泻,5,天。,反复抽搐,1,年,现 病 史,按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程,病史的最重要部分,现 病 史,起病情况、患病时间和地点,病因与诱因,主要症状的特点,病情的发展与演变,伴随症状,具有鉴别诊断意义的阴性症状,现 病 史,病后检查、诊断和治疗过程,本次住院目的和初步诊断,病后一般情况
2、,询问近期有否传染病接触史,记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病,例：,主诉：,发热,10,天咳嗽,6,天,现病史：患儿于,10,天前无明显诱因下发热，热峰,39.5,，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓。,5,天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴,3,天，未见效。,7,月,8,日于当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部,CT,示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、“红霉素”静滴,4,天，未见效。前天起出现阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜咳明显，无犬吠样咳嗽，咳末无鸡鸣样回声。昨夜乃来本院进一步诊治，查血：,WBC8.510,9,/L,N 53.5%,CRP 41mg/L,。收住入院,患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。,例,：,主诉：,3,月内晕厥,4,次,现病史：患儿,3,月前,哭吵后,首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺,10,分钟缓解。此后分
3、别于,5.15,、,5.17,再次出现晕厥，具体情况同前。,1,天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。,患病以来精神可，睡眠良好，胃纳一般，无体重改变。,既 往 史,主要对过去的健康状况了解,尤其是与现病史有关的疾病进行了解,包括曾患疾病（尤其是传染病,),及诊治情况,外伤手术史,输血反应史,药物食物过敏史,既 往 史,咳嗽咳痰史,哮喘史,腹痛史、腹泻史,尿频尿痛史,高热抽搐史,出血史,个 人 史,出生史：,胎产次（,GP,）、出生体重、难产史,喂养史：,母乳、混合、人工,生长发育史：,婴幼儿、学龄前、学龄期,预防接种史,:,疫苗的名称、时间、次数、有无反应,儿童计划免疫程度,出生,BCG,乙肝疫苗,1,个月,乙肝疫苗,2,个月,脊髓灰质炎糖丸,3,个月,脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂,4,个月,脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂,5,个月,百白破混合制剂,6,个月,乙肝疫苗,8,个月,麻疹减毒活疫苗,1.5,-2,岁,百白破混合制剂复种,4,岁,脊髓灰质炎糖丸复种,7,岁,百白破复种 麻疹疫苗复种,12,岁,乙肝疫苗复种,家
4、族 史,类似疾病,近亲结婚,父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因,家族性遗传性疾病史,传染病接触史（结核病）,其他密切接触者的健康状况,体 格 检 查,儿科体格检查,特点,婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作,检查体位不强求一律，增加患儿安全感,检查顺序灵活掌握,婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度,年长儿体检时体位要求同成人,记录时要按规定顺序，不要漏填,体格检查,注意事项,注意清洁卫生，防止交叉感染,态度和蔼，与患儿及其家属沟通,动作轻柔，手与听诊器温暖,暴露程度适当（自尊心、隐私）、注意保暖,危重患儿边检查边抢救,体检记录：包括阳性和重要的阴性体征,儿科体检,重点,：,触诊与叩诊的手法,掌握有儿科特点的测量：,如头围、前囟、胸围、上臂围、身长等,要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容（脑膜刺激征、浅反射、病理征等）与方法等。,体格检查,内容,一般状况及一般测量,各系统的体格检查,儿科专科情况,一般状况及一般测量,营养发育情况、意识、表情、对周围事物反应、皮肤颜色、体位、病容、合作,体重 身高,体温 脉搏 呼吸 血压,各系统体格检查,皮肤、黏膜,浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,
5、胸部,胸廓,肺脏,心脏,腹部：望听触叩,四肢、脊柱,会阴 肛门外 生殖器,血管,神经系统,一般检查,神经反射,脑膜刺激征,儿科专科情况,哭声 面色,皮肤弹性 水肿,前囟 闭 未闭（,cm,）平 凸 凹,头围 胸围,腹壁皮下脂肪,眼球活动 瞳孔大小 对光反应,腹壁反射 提睾反射 毕脱斑,其他：,专科小结,完整住院病历,儿科病史,体格检查,辅助检查,拟初步诊断：规范，完整，顺序,检查医师签名,上级医师查房记录,当日病情变化,当日体检,前一日化验报告及分析,上级医师分析：病情分析，诊断,诊断依据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、观察、注意的问题,病程记录要求,自觉症状及一般情况描写,病情及体征变化,特殊检查适应症与结果、意义,重要化验结果与辅助检查结果记载与分析,用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由,会诊理由与结果,手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话,儿科见习生病史要求及评价原则,大病史,+,上级医生查房录,1,份,/,周 前,3,周 共,3,份,注意：,1,、不得抄袭,第,1,次抄袭，儿科见习总成绩,2,分,第,2,次抄袭，儿科见习总成绩,3,分,第,3,次抄袭，儿科见习总成绩,5,分,3,次扣分相加，最多扣,10,分,2,、每少交一份，儿科见习总成绩,3,分,
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