妇产妊娠高血压疾病PPT课件

1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorders in pregnancy,妊娠期高血压、子痫前期、子痫,pregnancy induced hypertension syndrome PIH,Preeclampsia-eclampsia,妊娠特有,发生于孕,20,周后,主要表现高血压、水肿、蛋白尿,严重者发生子痫甚至母儿死亡,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压,概念,PATHOGENESIS,高危因素,1.,精神因素；,2.,气候因素；,3.,年龄；,4.,合并症,(,慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等）；,5.,营养不良；,6.,体型矮胖（体重指数,(BMI)=,体重,/,身高的平方,0.24,）；,7.,子宫张力过大（双胎）；,8.,家族史,病因假说,1.,胎盘浅着床学说,2.,免疫学说,3.,血管内皮损伤学说,4.,遗传学说,5.,其它,病因假说,1.,胎盘或滋养细胞缺血学说（胎盘浅着床学说）：临床上可见子宫张力过大易发生妊高征；孕妇合并贫血、慢性高血压、糖尿病易发生妊高征；胎盘

2、缺血的关键可能在于滋养细胞缺血。,PATHOGENESIS,2.,免疫学说：,HLA,相容性,母体封闭抗体,(blocking antibodies,Ab-I),不足,细胞免疫，,T,S,减少而,T,H,增加，,T,H,/T,S,上升,体液免疫的改变，,IgG,、,IgM,、,C3,、,C4,均明显增高,3.,血管内皮损伤学说：细胞毒性物质、炎性介质及氧化应激等造成血管内皮损伤，,血管舒缩因子的变化血管收缩因子增加,:,内皮素,(endothelin ET),、血栓素,A,2,（,TXA,2,）升高血管舒张因子减少：血管内皮细胞舒张因子减少（,endothelin derived relaxing factors EDRFs),、前列环素（,PGI,2,）、,NO,4.,遗传学说,基因学说,为多基因遗传,，线粒体基因、凝血因子,V,leiden,基因、,HLA-DR4,基因、,NO,合成酶基因、,TNF-,5.,其它：,（,1,）凝血系统与纤溶系统失调学说（易栓症）：,血小板及各种凝血因子功能增强；,纤溶功能降低：抗凝血酶,III,（,antithrombinIII,ATIII),、组

3、织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）、纤溶酶原（,PLG,）、纤溶酶（,PL,）等活性降低；纤溶酶原活性抑制因子（,PALs),及纤维结合蛋白（,fibrinectin,Fn),升高,（,2,）钙平衡失调：人类和动物缺钙均可引起血压升高；孕期补钙可使妊高征发生率下降,（,3,）胰岛素抵抗：高胰岛素血症导致,NO,合成下降、脂肪代谢紊乱、前列腺素,E2,合成减少,外周阻力增高,全身小动脉痉挛和血管内皮损伤为本病的基本病理生理变化,小动脉痉挛,-,外周阻力增加、血管内皮损伤、体液和蛋白质渗漏,-,血压升高、水肿、蛋白尿；各器官缺血缺氧,Pathophysiology,脑：脑部小动脉痉挛,-,脑组织缺血缺氧,-,脑水肿、脑出血,心：冠状小动脉痉挛,-,心肌缺血、间质水肿及点状出血坏死,肾：肾小动脉痉挛,-,肾小球血管壁内皮细胞缺血肿胀,-,滤过增加,-,尿蛋白,肝：肝小动脉痉挛,-,肝细胞缺血缺氧,-,肝细胞坏死,-,肝酶升高,凝血系统：凝血物质进入血循环，消耗凝血因子和血小板,凝血异常,DIC,胎盘：螺旋动脉管腔狭窄,-,胎盘缺血、蜕膜坏死,-,胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫、胎盘早剥,主要脏器

4、病理组织学变化,母亲：心衰、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、凝血功能障碍、急性肾衰、,HELLP,综合征、产后出血、产后血循环衰竭等,胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息及死亡、医源性早产,对母儿的影响,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压,分类及临床表现,妊娠期高血压,血压,140/90mmHg,，妊娠期首次出现，于产后,12,周恢复正常；尿蛋白,(-),；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,轻度,妊娠,20,周以后首次出现血压,140/90mmHg,；尿蛋白,0.3g/24h,或,(+),；可伴上腹部不适、头痛等症状。,重度,血压,160/110mmHg,；尿蛋白,5.0g/24h,或,(+);,血肌酐,106mol/L,；血小板,10010,9,/,；微血管溶血,(,血,LDH,升高,),；血清,ALT,或,AST,升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,慢高并子痫前期,慢高孕妇妊娠,20,周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白,0.3g/24h,；高血压孕妇孕,20,

5、周前有高血压和尿蛋白，突然出现尿蛋白增加或血压进一步增高或血小板,3.6,，血浆粘度,1.6,易发妊高征,尿钙排泄量：尿,Ca/Cr 0.4,有预测妊高征价值,预测,妊娠期高血压和轻度子痫前期的处理,重度子痫前期的处理,子痫的处理,处理,可门诊治疗,休息,10h,、,饮食 高蛋白、高热量、不限盐和液体,左侧卧、镇静药（苯巴比妥,0.03,或地西泮,2.5mg,，一日,3,次）、间断吸氧,轻度子痫前期：口服解痉降压药，血压,150/100mmHg,或,24,小时尿蛋白,1g,则住院治疗,终止妊娠指征：满,37,周，或孕周满,34,周伴胎儿监护异常或,FGR,轻度子痫前期和妊娠期高血压的处理,一经确诊应住院治疗。,治疗原则,：休息、,解痉,、,镇静,、,降压,、合理,扩容,、必要时,利尿,、密切监测和适时,终止妊娠,重度子痫前期的处理,药物：首选,25%,硫酸镁,作用机制：,抑制运动神经末梢释放已酰胆碱,-,阻断神经肌肉传导,-,骨骼肌松弛,-,预防和抑制抽搐；,镁离子使血管内皮合成前列环素增加,-,血管扩张,-,血压下降；,细胞内钙离子水平下降,镁依赖的三磷酸腺甘酶恢复功能,-,利于钠泵

6、运转,-,消除脑水肿、制止抽搐,（,1,）解痉,每日用量,25-30g,（,60-80ml),。,25%Mgso,4,20ml im q6h;,25%Mgso,4,10-20ml+10%GS40ml iv(5min),，,40-60ml+5%GS500-1000ml ivdrip qd,滴速,1-2g/h,最快不超过,2g/h,25%Mgso,4,60-80ml+5%GS500-1000ml ivdrip qd,最大量不超过,30g,用法用量,孕期镁离子的生理浓度,0.75-1 mmol/L,；,硫酸镁治疗的有效血镁浓度,1.7,3 mmol/L,；,中毒剂量,3mmol/L,；,中毒表现：膝反射消失；呼吸抑制；心跳骤停,监测指标：膝反射（存在）、呼吸（,16,次,/,分）、尿量（,25ml/h,）,对抗：立即停药,10,葡萄糖酸钙,10ml iv,毒性反应及预防,(2),镇静药物,地西泮,:,具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。用法,5mg,睡前或,10mg im,或,10mg iv,冬眠药物：冬眠,I,号（哌替啶,100mg,，氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,）对神经系统有

7、广泛的抑制作用，有利于控制子痫抽搐；有解痉降压作用。注意：使用中可使血压明显下降，降低肾及胎盘血流量；氯丙嗪对肝脏有损害。故仅在控制抽搐或硫酸镁效果不佳时应用。控制抽搐：,1/3,量,+25%GS20ml,缓慢,iv,，余,2/3,量,+10%GS250ivdrip,应用条件：（,1,）在应用解痉药物的前提下血压控制不理想；（,2,）血压过高，为防脑血管意外：血压,160/110,mmHg,或,MAP 140,mmHg,；（,3,）所选药物不影响心、肾血流量及子宫胎盘血流量。,降压药物：（,1,）肼屈嗪：,扩张周围小动脉，可增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。用法,10-20,mg tid or 40mg+5%GS500ml ivdrip;,(3),降压药物,(2),拉贝洛尔,(labetalol),：又称柳胺苄心定,.,为,、受体阻止剂，并能直接作用于血管，降低血压，不影响子宫胎盘血流量，不影响孕妇及胎儿心率、促进胎儿肺成熟。用法,50mg+5%GS500ml ivdrip,血压稳定后改为,100mg bid,。,（,3,）硝苯地平：又名心痛定,.,钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流,

8、-,血管平滑肌松弛,-,扩张冠状动脉和周围小动脉。,10mg qid,紧急情况可咬碎舌下含化。副作用：头痛,（,4,）甲基多巴：中枢性降压药。用法：,250-500mg tid,或,250-500mg+10%GS500ml ivdrip,(5),酚妥拉明：又名立其丁,(regitine),为,受体阻止剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，减低肺动脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，子痫前期子痫性心脏病首选。,10-30,mg+5%GS500ml ivdrip,(6),硝普钠：为强有力的速效降压药。扩张周围血管,-,血压下降。能通过胎盘进入胎儿体内，代谢产物氰化物对胎儿有毒害作用，故妊娠期不用，仅在分娩期或产后血压过高，其它降压药效果不佳时应用，时间不超过,72,小时。,（,7,）其他 如硝酸甘油、心钠素,扩容指征：血液浓缩。表现血细胞比容,0.35,；全血粘度,3.6,；血浆粘度,1.6,；尿比重,1.020,禁忌症：,心血管负担过重；,肺水肿及全身性水肿；,肾功能不全；,未达到上述扩容指征者,扩容剂：胶体：白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐；晶体：平衡液,注意事项：在解痉的基础上扩容；

9、根据有无低蛋白、贫血或电解质紊乱选择扩容剂；严密观察心脏、呼吸及尿量情况，防止发生心衰及肺水肿,（,4,）扩容治疗,指征：,全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿；扩容基础上利尿。,利尿药物：呋噻米：作用于肾小管，抑制钠、钾的回吸收，利尿作用快且强，易引起电解质紊乱。,20-40mg+25%GS,缓慢,iv,不长期应用；,甘露醇：渗透性利尿剂，使血容量增加，故心功能不全、肺水肿禁用。,20%,甘露醇,250ml 15-20min,快速,ivdrip,。,（,5,）利尿,终止妊娠的指征：,重度子痫前期经积极治疗,24-48,小时无明显好转；,重度子痫前期胎龄已满,34,周，经短期治疗后；,重度子痫前期，胎龄小于,34,周，胎盘功能减退而胎儿成熟度检查胎儿已成熟者，未成熟者给以促肺成熟；,子痫控制后,2,小时的孕妇,（,6,）适时终止妊娠,终止妊娠的方式：,a,.,引产：适于宫颈成熟度高、胎儿不很大、骨盆无异常，估计无头盆不称（,cephalopelvic disproportion,，,CPD,者）。,方法,；催产素,ivdrip+,人工破膜。,注意,：缩短第二产程（产钳、胎吸、侧切）；第

10、三产程防止产后出血。,b,.,剖宫产：放宽剖宫产指征,-,宫颈不成熟，估计短期内难经阴道分娩；估计有,CPD,；引产失败；胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫；子痫抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制。,控制抽搐：,首选,25%,硫酸镁,20ml+25%GS20ml,缓慢,iv,继,60ml ivdrip,；,地西泮,10mg iv,或冬眠,I,号,1/3,量缓慢,iv,，继,20%,甘露醇,250ml,快速,ivdrip,或呋塞米,20-40mg iv,。,防止外伤、避免刺激：抽搐时上下齿臼之间放置一缠以纱布的压舌板，放单人房间。,子痫控制后及时终止妊娠,（,7,）子痫的处理,孕前病情评估决定是否适合妊娠,自孕早期即应注意休息、营养和低盐饮食,孕后继续应用降压药,终止妊娠指征,：血压,200/110,；,FGR;,并发重度子痫前期或子痫；胎盘早剥；并发心、脑、肾并发症,慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期的处理,72,小时内预防产后子痫,继用解痉降压药,一般,2,周内子痫前期症状会完全消失，,12,周仍不消失考虑合并慢性高血压或遗留慢性高血压,产后观察和处理,概念,h,emolysis,，,e,le

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