1、,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,功能失调性子宫出血,(,dysfunctional uterine bleeding，DUB),前 言,正常月经周期为,24,35,天，经期持续,2,7,天，经量为,20,60ml,凡不符合上述标准的均属异常子宫出血,(abnormal uterine bleeding,AUB),。包括器质性也包括功能失调性子宫出血,(dysfunctional uterine bleeding,DUB),功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同，目前临床处理方法多样，略显繁杂。,1,前 言,教学目的与要求,掌握,功血的概念、分类及诊断；,掌握,无排卵性功血的病理特点及临床表现。,熟悉无排卵性功血的治疗原则及具体治疗措施。,了解无排卵性功血及排卵性功血的发病机制及鉴别诊断。,前 言,功血的概念有两个含义：生殖内分泌轴功能紊乱；,排除器质性病变,无排卵性,Anovulatory dysfunctional uterine bleeding,排卵性,ovulatory dysfunctional uter
2、ine bleeding,定 义（,1,）,神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血（葛秦生，临床生殖内分泌学,女性与男性）,非全身及生殖系统的各种器质性疾病引起的异常子宫出血,（曹泽毅，中华妇产科学）,由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,（,2005,年乐杰,6,版妇产科学,）,由,生殖内分泌,轴功能,紊乱造成,的异常子宫出血,（,2013,年,谢辛,8,版,妇产科学,）,定 义（,2,）,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的功能,紊乱,；,非器质性；,卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。,三个关键：,发生率及分类,发生率,常见,有报道占妇科门诊的,10,分类,功血,无排卵性功血：,70,80,（,80,90,）,排卵性功血：,20,30,2,分 类,无排卵型功血,青春期及绝经过渡期常见，也可发生于生育年龄,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴发育不完善，或卵巢功能下降导致无周期性排卵,临床表现：出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克,3,分 类,好发于生育年龄,有排卵，但黄体功能异常,临床分类,黄体
3、功能不足,子宫内膜不规则脱落,4,排卵型功血,诊 断,诊断依据,病史,体格检查,辅助检查,诊断流程,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,5,诊 断 依 据（,1,）,病史,包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况,仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其它异常子宫出血的最主要依据,6,诊 断 依 据（,2,）,体格检查,检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征,妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内,7,诊 断 依 据（,3,）,辅助检查,根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断,辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症,全血细胞计数,凝血功能检查,尿妊娠试验或,血,-HCG,检测,盆腔超声,基础体温测定（,BBT,）,血激素检查,诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫,8,诊 断 流 程（,1,）,确定异常子宫出血的模式,周期、经期
4、、经量都异常为不规则出血,经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血,卵泡期出血,围排卵期出血,黄体期出血,9,可分为,诊 断 流 程（,2,）,除外器质性疾病,这是诊断功血的关键,功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别,少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存,10,诊 断 流 程（,3,）,鉴别有无排卵及无排卵的病因,有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同,根据,BBT,、出血前,5,9d,测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别,11,治 疗,无排卵型功血的治疗,有排卵型功血的治疗,止血,调节周期,手术治疗,口服避孕药,刮宫术,辅助治疗,孕激素,性激素,雌、孕激素序贯法,左炔诺酮宫内缓释系统（,LNG-IUS,）,12,止血（性激素,1,）,13,孕激素,也称,“,子宫内膜脱落法,”,或,“,药物刮宫,”,适用于血红蛋白,80g/L,、生命体征稳定的患者,常用药如下,黄体酮：,20,40mg/d,，肌内注射，用药,5d,左右,地屈孕酮,(,达芙通,),：,10mg,，,bid,，口服，用药,l
5、0d,微粒化孕酮：,200,300mg/d,，用药,10d,醋酸甲羟孕酮,(MPA),：,6,10mg/d,，用药,l0d,止血（性激素,2,）,14,雌激素,也称,“,子宫内膜修复法,”,适用于出血时间长、量多致血色素,80g/L,的青春期患者,常用药如下,苯甲酸雌二醇：血止,3,日后按每,3,日减量,1/3,。每日最大量一般不超过,12mg,结合雌激素（针剂）,结合雌激素（片剂）或戊酸雌二醇（补佳乐）：血止,3,日后按每,3,日减量,1/3,所有雌激素法在血色素增加至,90g/L,以上后均必须加用孕激素撤退,。,止血（性激素,3,）,15,复方短效口服避孕药,适用于长期而严重的无排卵出血,目前常用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英,-35,，或可用第四代短效口服避孕药，如优思明,用法为每次,1,2,片，每,8,12,小时一次，血止,3,天后逐渐减量至,1,天,1,片，维持至,21,天周期结束,止血（性激素,4,）,16,孕激素内膜萎缩法,高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的,此法不适用于青春期患者,常用药如下,炔诺酮（即妇康片,0.625mg/,片）首剂量,5
6、mg,tid,，血止,2,3,日后每隔,3,日递减,1/3,量，直至维持量每日,2.5,5.0mg,。持续用至血止后,21,日停药,左诀诺孕酮,1.5,2.25mg/d,，血止后按同样原则减量,止血（刮宫术）,17,可迅速止血，并具有诊断价值，了解内膜病理，除外恶性病变,绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者,对于,B,超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率,止血（,辅助治疗）,一般止血药,丙酸睾酮,矫正凝血功能,矫正贫血,抗炎治疗,18,调节周期（,1,）,19,孕激素,撤退性出血第,15,天起,地屈孕酮,10-20mg/d10d,微粒化孕酮,200-300mg/d10d,甲羟孕酮,4-12mg/d(10-14)d,3-6,个周期,调节周期（,2,）,20,口服避孕药,可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者,应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及,40,岁以上吸烟的女性不宜应用,调节周期（,3,）,21,雌、
7、孕激素序贯法,适用于青春期及生育年龄内源性雌激素水平不足,如孕激素治疗后不出现撤退性出血，可用雌、孕激素序贯法,调节周期（,4,）,22,左炔诺孕酮宫内缓释系统（,LNG-IUS,）,原理：宫腔释放左炔诺孕酮,20,g/d,，抑制内膜生长,适应证,有效治疗功血，经量减少，,20,30,闭经,不良反应少，最初,6,个月可能有突破出血,月经过多,无排卵型功血，短期无生育要求,手术治疗,23,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗,手术方式,子宫内膜去除术,全子宫切除术,排卵型功血治疗,24,月经过多的治疗,药物治疗,手术治疗,止血药：氨甲环酸,(,妥塞敏,),、止血敏、维生素,K,等,LNG-IUS,孕激素内膜萎缩法,子宫内膜去除术,子宫切除,子宫动脉栓塞术,排卵型功血治疗,25,月经周期间出血的治疗,建议先对患者进行,1,2,个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预,围排卵期出血：对症止血,经前出血,:,出血前补充孕激素或,hCG,月经期长,:,周期第,5,7,天小量雌激素助修复,氯米酚促卵泡正常发育,前周期黄体期用孕激素促内膜脱落,口服避孕药,:,均适用,
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