1、,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,高龄二孩妊娠期高血压疾病的防治,妊娠特发：,5-12%,基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血,主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐,一、,子痫前期的高危因素,遗传因素,1.,肥胖、糖尿病、肾病、高脂血症、高血压、高,血黏度等均为有易患倾向的遗传体质。,2.,母亲或姐妹患有妊娠期高血压疾病,一、,子痫前期的高危因素,人口学因素,1,、孕妇出生体重：孕妇自身出生体重与妊娠高血压疾病风险呈,“,U,”,形相关，即过低与过高出生体重具有极高的风险。,2,、年龄：年龄过小或过大是妊娠期高血压疾病的危险因素之一；年龄是妊娠期高血压疾病的独立危险因素。,3,、孕次：,HDCP,好发于初次妊娠,一、,子痫前期的高危因素,人口学因素,4,、妊娠间隔时间：两次妊娠间隔时间越长，妊娠期高血压疾病的危险性越大。两次妊娠间隔,10,年或以上者，校正后，随两次分娩间隔时间每一年的增高，,OR,为,1.2,5,、孕前肥胖：肥胖是妊娠期高血压疾病发生的危险因素，,BMI,27,是妊娠期高血压疾病
2、的独立危险因素。,一、,子痫前期的高危因素,既往疾病因素,1,、胰岛素抵抗,/,胰岛素依赖性糖尿病,2,、慢性高血压：慢性高血压者子痫前期的发生危险明显增加，且病情较复杂。高收缩压的孕妇子痫前期的发生率为,30%40%,，子痫前期或者胎盘卒中的发生率并没有因抗高血压治疗而降低。,3,、肾脏疾病：对于妊娠合并慢性肾衰竭的患者，高血压是不良妊娠的主要原因。,一、,子痫前期的高危因素,既往疾病因素,4,、自身免疫性疾病：约,20%30%,的,SLE,妇女妊娠后,会发生妊娠期高血压或子痫前期。,5,、抗磷脂综合征：妊娠合并,APS,时，妊娠期高血,压疾病中位发病率是,32%,，最高可达,50%,。,一、,子痫前期的高危因素,营养和代谢因素,1,、营养物质缺乏：发现多种营养素如白蛋白、,钙、镁、锌、硒等的缺乏与妊娠期高压疾病的,发生有关。,2,、高同型半胱氨酸血症：妊娠期高血压疾病孕妇,血浆,HCY,浓度高于正常孕妇。,一、,子痫前期的高危因素,妊娠期相关因素,1,、妊娠期体重增长过多,/,过快：在超重妇女中，,高血压包括以前就存在的高血压和妊娠诱发的,高血压都很常见,2,、双胎或多胎：双胎孕妇
3、与单胎孕妇相比，发生,风险增加了,3,倍多，其中单卵双胎高血压风险,更高。,一、,子痫前期的高危因素,其他因素,1,、吸烟,2,、精子抗原低暴露：精子在阴道内暴露时间短与,HDCP,发生有关。,二、疾病分类和诊断标准,国际上将妊娠期存在的高血压状况分为,5,类,妊娠期高血压,子痫前期,子痫,慢性高血压并子痫前期,慢性高血压并妊娠,（一）妊娠期高血压,妊娠期首次出现高血压,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,产后,12,周恢复正常,尿蛋白（一）,产后方可确诊,少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少,子痫,轻度：,（二）子痫前期,子痫,重度：,妊娠,20,周后出现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,伴,尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（,+,）,血压和尿蛋白持续升高，发生母体,脏器功能不全或胎儿并发症,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,出现下述任一情况可诊断重度子痫前期,4.,持续性上腹部疼痛等,肝包膜下血肿,或肝破裂症状,1.,血压持续升高：,收缩压,160mmHg,和,（或）舒张压,110mmHg,5.,肝脏功能异,常：,ALT,或,
4、AST,水平升高,6.,肾脏功能异常：,少尿（,24h,尿量,400ml,或每小时尿量,106mol/L,2.,蛋白尿,5.0g/24h,或随机蛋白尿（,+,）,3.,持续性头痛,或视觉障碍,或其它脑神经症状,出现下述任一情况可诊断重度子痫前期,8.,心力衰竭,肺水肿,7.,低蛋白血症伴胸,/,腹水,10.,胎儿生长限,或羊水过少,11.,孕,34,周以前发病,(II-2B,),9.,血液系统异常：,血小板呈持续性下降,并低于,100,10,9,/L,；,血管内溶血、贫血、,黄疸或血,LDH,升高,（三）妊娠合并慢性高血压：,妊娠,20,周前收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，妊娠,期无明显加重；,或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周,以后。,（四,),慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠,20,周前无蛋白尿，,20,周后出现蛋白尿,0.3g/24h,或随机尿蛋白（,+,）；,或妊娠,20,周前有蛋白尿，,20,周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少,10010,9,/L,。,（五）诊 断,妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等，了解此
5、次妊娠高血压及蛋白尿出现的时间及严重程度，有无家族史等,子痫前期除常规检查外还应行眼底检查,、,凝血功能、电解质、脏器超声、血气、心脏彩超及心功能，胎儿超声及脐、子宫血流，必要时头颅,CT,及,MRI,。,高危孕妇每次产前检查均应检查尿常规；,（,II-2B,）。可疑子痫前期者行,24h,尿蛋白定量检查。,蛋白尿：,0.3g/24h,或随机尿蛋白,300mg/L,或（,+,）,同一手臂至少两次测量,收缩压,140mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,首次发现血压升高者，应间隔,4,小时或以上复测血压,病史,高血压,尿蛋白,辅助检查,三,.,处 理,处理主要包括,卧床休息,硫酸镁解痉,抗高血压药物治疗,监控并发症,肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟,三,.,处 理,（一）子痫前期硫酸镁解痉治疗,方案,方案,:,低右,500ml+MgS0,4,30ml iv-drip,5%G.S 500ml+MgS0,4,30ml iv-drip,滴数,1.02.0g/h,停点滴,5h,后,MgS0,4,2.55g iv-drip,追加,3-5,天 一疗程适用轻度子痫前期,方案,：,MgS0,4,2.5
6、5g,负荷量,+,方案,适用轻度子痫前期前期,三,.,处 理,（一）子痫前期硫酸镁解痉治疗,方案,方案,：静脉输液 经麦菲氏管快速滴,MgS0,4,2.5g+,方案,适用重度子 痫前期,三,.,处 理,（一）子痫前期硫酸镁解痉治疗,方案,：静脉注射负荷剂量,MgS0,4,4g+5%G.S,20ml iv,5,分继续静脉滴注如方案,适用子痫患者控制抽搐,注意：上述方案按体重,70Kg,的孕妇设计，体重,不足,60Kg,者应酌情调整用量及滴数,三,.,处 理,（一）子痫前期硫酸镁解痉治疗,硫酸镁应用时机,重度子痫前期抗惊厥,临产后,产后,24,小时内,预防惊厥复发,依据病情变化应用是根本,三,.,处 理,（一）子痫前期硫酸镁解痉治疗,硫酸镁副反应监测,呼吸,尿量,腱反射,当患者出现消化系统症状和疲乏无力时要,警惕过量,（二）子痫前期降压治疗,抗高血压药物应用目的,慢高合并妊娠,控制收缩压,控制舒张压,抗高血压药物应用时机,收缩压,160mmHg,或 舒张压,110mmHg,或平均动脉压,140mmH,原发性高血压妊娠前已用降压,药者,（二）子痫前期降压治疗,抗高血压药物选择,目标血压,口服
7、降压药不能控制到目标血压时改用静,脉给药，一旦稳定再改口服,不影响胎盘血流、不影响心搏量、肾血流,对胎儿无毒性和影响,抗高血压药物应用注意点,及时进行药物、剂量等调整,稳步和有效降压,目标血压,140/85mmHg,有心、肝、凝血异常则,要降得更低,（三）,终止妊娠,子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展者，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,终止妊娠时机,1.,妊娠期高血压、轻度子痫前期，可期待至孕,37,周以后。,2.,子痫控制,2,小时后可考虑终止妊娠。,3.,重度子痫前期需根据孕周及病情决定。,3.,重度,子痫前期,终止妊娠,孕,26,周,孕,26,28,周,孕,28,34,周,孕,34,周,孕,28,34,周,经治疗病情不稳定者建议终止妊娠,根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以期待治疗,病情不稳定者,经积极治疗,24,48,小时病情仍加重，,应终止妊娠,病情稳定者，可考虑,期待治疗，并建议转,至具备早产儿救治能,力的医疗机构,(I-C),胎儿成熟后可,考虑终止妊娠,可考虑终止妊娠,(-B),孕,37,周后,终止妊娠的方式：,无剖宫产指征者阴道分娩者,四
8、子痫前期的监控与防范,1.,子痫前期严重并发症：,影响母儿预后的重度子痫前期严重并发症,高血压脑病，颅内出血,子痫,凝血功能障碍,肝损害或伴发,HELLP,综合征,肾损害,胎盘早剥和胎死宫内,心衰肺水肿,四 子痫前期的监控与防范,2.,把控不宜期待治疗病例,：,入院时已子痫、肺水肿、急性肾衰、,DIC,、胎盘早剥、孕周小于,23,周应积极,终紝而不论是否完成促胎肺成熟者,HELLP,严重或进展者,持续不缓解头痛，恶心、呕吐，视力,障碍，上腹部疼痛,四 子痫前期的监控与防范,2.,把控不宜期待治疗病例,：,严重,FGR,伴或不伴羊水过少,脐动脉舒张末期血流反向,血小板减少及孕周,33,周或已临产、,胎膜早破可在促肺成熟后终紝,四 子痫前期的监控与防范,3.,临床监测要点：,每日系列的血压监测、尿蛋白定性、每日体重,24,小时尿蛋白总量测定，依据病情变化增减,包括肝肾功能和,LDH,在内的的生物化学检,测血象检查、,HCT,四 子痫前期的监控与防范,3.,临床监测要点：,纤溶凝血功能检测、血粘度,眼底、,ECG,、,UCG,，必要时,CT MRI,有血脂改变要注意免疫抗体检查,母体基础疾病
9、监测 饮食营养监测,注意：病情稳定者，靶器官指标检测遵循,每周一次的实验室检查原则，异常,者动态监测,四 子痫前期的监控与防范,胎儿的监测,对胎儿的监测包括,依据病情变化增减,：,每日的胎心率和胎动,无负荷试验（,NST,），依据病情变化增减,超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、羊水,量等情 况，胎盘分度，生物物理评分,五、,子痫前期的预防,疾病预防三重内涵：,一 级预防避免疾病；,二 级预防临床明显的病变之前阻断疾病的自然,进程；,三 级预防是预防疾病所致并发症的发生。,加强筛查与自我健康,心理健康,管理,鼓励健康的,饮食和生活习惯,鼓励超重患者控制,体重,建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准,12,导联心电图,(-I),如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入,(,6g/,天,),、戒烟等,BMI,：,18.5,25kg/m2,，腹围,80cm,，以减少再次妊娠时发病风险,(-2A),并利于长期健康,(I-A),五、子痫前期的预防,一级预防,五、,子痫前期的预防,钙剂,小样本每天补钙,2g,左右，妊娠期高血压疾病的发,生率明显下降。,Levine,等的迄今样本量最大的随机对照研究，,4589,名北美健康初产妇，补钙不能显著降低子痫前期的发生率和严重性，不能延迟发病时间。,二级预防,-,药物,五、,子痫前期的预防,抗血小板药物,小剂量阿司匹林,观点：,小剂量阿司匹林可改善子痫前期发病过程中前列环素,(PGI2)/,血栓素,A2(TXA2),比例失衡所致的血液高凝状态，从而预防子痫前期的发生。,五、,子痫前期的预防,抗血小板药物,小剂量阿司匹林,需确定的问题：哪些孕妇？,最好以及最佳治疗剂量？,开始治疗时间？,。,五、,子痫前期的预防,阻断自由基对线粒体的攻击是防止子痫前期的新思路：,维生素（维生素,E,）及微量元素硒（,Se,）的抗氧化作用,地塞米松的抗氧化作用,硫酸锌的抗氧化作用,丹参的抗氧化作用,总 结,临床处理关键：,病情评估，医患沟通,病程监测 及时干预最佳终止时机,妊娠高血压疾病的高危因素及预防,
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