1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性细菌性脑膜炎,purulent meningitis,一、概述,（,basic facts),临床表现,由化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分累积脑实质。,定义,急性发热,惊厥,意识障碍,颅内压增高,脑膜刺激征,脑脊液脓性改变,疫苗接种,/,诊治水平提高，本病发病率和病死率明显下降。,2,岁以内发病者约占,75%,，是婴幼儿期间常见的中枢神经系统感染性疾病,二、,病原学,(Etiology),我国：,2/3,化脑患儿是由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。,欧美：流感杆菌比例高,小儿化脓性脑膜炎主要致病菌,脑膜炎双球菌,肺炎双球菌,流感杆菌,草绿色链球菌,金黄色葡萄菌,大肠杆菌,不明,国 内 （,1093,例）,1/3,22%,9.1%,？,？,？,1/3,国 外,（,401,例）,23.2%,21.4%,37.9%,？,5.7%,5.5%,6.3%,_,社会菌群差异,人群免疫状态不同,不同年龄不同病原菌,新生儿及出生,2-3,个月以内的婴幼儿：,大肠杆菌、,B,组溶血性链球菌和葡萄球菌最常见
2、,3-5,岁患儿：,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌常见,5,岁以上：,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见,脑膜炎球菌,脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形,能产生毒力较强的内毒素,.,该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在,37,、含,5-10%CO,2,、,pH7.4,环境中易生长,.,专性需氧菌,.,该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体,.,脑膜炎球菌 脑脊液,肺炎球菌,肺炎链球菌是引起肺炎等疾病的链球菌属细菌。呈圆形，在痰和脓液中常形成短链状，无鞭毛，革兰氏染色阳性，在人和,动物,体内可产生荚膜。,本菌营养要求较高，需在含血液或血清的培养基中生长。在固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润的菌落。,肺炎链球菌可以在,5,10%,的健康成人及,20,40%,孩童的鼻咽内发现。,取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌,特殊人群中致病菌：,3,个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者,易发生,大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；,发病率高的原因：,1,、免疫力低下：,以,Ig,为例,新生儿,3,月,1,岁,IgM,0,50%,70%,IgG,6
3、0%,70%,（母供）,最低,60%,原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。,2,、屏障功能差,：,如,BBB,（血脑屏障）,生后,3,月发育，,1,岁才接近成人。,流行病学（,Epidemiology,）,由脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎呈流行性。,在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌。,不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地理差异。,传染源,是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病,10,天内具有传染性。,传播途径,病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对,2,岁以下婴儿传播本病有重要意义。,人群易感性,任何年龄均可发病，,6,个月至,2,岁发病率最高,.,流行特征,从年前,11,月份开始，次年,3,、,4,月份达高峰，,5,月份开始下降。其他季节有少数散发。,由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每,3-5,年出现一次小流行，,8-10,年出现一次大流行。,0.5-2,岁发病率最高，,1,岁以占,1/2,2/3,；男女发病率大致相等。,15,岁以下发病者占总发病率的一半以上。,感染类型 带菌
4、者,60-70%,，败血症型,25%,，上呼吸道炎,7%,，典型流脑,1%,年龄越小，发病率越高；,3,个月幼婴及新生儿临床表现不典型。,入侵途径,血源性（绝大多数）,邻近感染扩散（副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤）,异常通道直接入侵,:,经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）或外科手术、腰穿,发病原理,Pathogenosis,病原菌,鼻咽部,消灭,/,带菌,上感,/,侵入血行,休克型脑型,混合性,呼吸道,毒力,免疫力,败血症,微循环障碍,全身各器官,化脑,内膜炎,肺炎,关节炎,爆发型,皮肤,脑膜炎产生需要四个环节,上呼吸道或皮肤等处的化脑菌感染,致病菌由局部感染灶进入血循环产生菌血症或败血症,致病菌随血循环通过血脑屏障到达脑膜,在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起炎症性病变,脑膜结构图,侧脑室,室间孔,第三,脑室,中 脑,导水管,第四,脑室,正中孔,侧 孔,蛛网膜,下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,软脑膜及蛛网膜,病变部位,蛛网膜下腔增宽，充满浆液脓性分泌物,脑膜表面血管极度充血，有炎性改变,脑膜为主的炎症病理：,蛛网膜、软
5、脑膜炎症，脓性渗出物；,弥漫性脑水肿,;,闭塞性小血管炎,并发症及后遗症的病理学：,硬膜下积液（积脓）,脑积水：（交通性或非交通性）,脑室膜炎,各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）,大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收,交通性脑积水,梗阻性脑积水,稠厚的脓块或粘连,闭塞马、路氏孔及大脑导水管,梗阻性脑积水,交通性脑积水,颅神经,受损,感染波及周围的颅神经,或颅压,颅神经受压坏死,颅,N,功能,改变,脑室膜炎,感染累及脑室内膜,硬膜下积液、积脓,少量：吸收,大量：形成包膜,压迫脑组织而萎缩,硬膜下积液,（积脓）；,脑积水：,非交通性，,交通性,脑室膜炎,各种神经功,能障碍,临床表现,(clinical manifestation),临床表现很大程度上取决患儿的年龄,年长儿：表现较典型,小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型,感染,颅压高,脑膜刺激症,头痛,喷射性呕吐,高热,头痛,精神萎靡,疲乏无力,出血点、瘀斑,颈项强直,Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,20-30%,伴有惊厥，常伴有意识障碍（嗜睡、模糊、谵妄、昏迷）,年长儿：,起病,急,，高热、
6、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡,病初一般神志清,病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症,严重者,24,小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张,脑水肿进一步加重形成脑疝,婴幼儿,：,起病,急缓不一,，前囟未闭，,颅高压出现晚,常有前驱症状（吐、泻、轻咳）,嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，,多数患儿可检得脑膜刺激症,诊断,(Diagnosis),确诊在于脑脊液的改变,化脑的预后与早期诊断密切相关,考虑应做腰穿的几种临床情况：,1.,发热伴,NS,症状,2.,婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等,3.,有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、,前囟饱满,实验室检查,(Laboratory diagnosis),（一）,CSF,的送检,外观混浊,甚至脓性,细胞数：,数百,-,数万,X10,6,/L,多核为主,常规,糖,氯化物,蛋白,常,400mg,生化,LDH,常,100,u,/dl,涂片培养,找病原菌,特异性抗原,检测,压力增高,（二）血液检查：,周围血象：,WBC,，中性核比例增多,血培养：常阳性，,（三）脑电图检查,EEG,可有改变，但非特异性,（四）,CT
7、,检查,可发现局灶性病变及并发症,（五）其他几种,CSF,的检查方法,1,.,肿瘤坏死因子（,TNF,）,化脑（,+,）病毒脑（,-,）,2.,磷酸已异构酶（,PHI,）,正常,6,/L,化脑,40,/L,3.,干扰素（,IFN,）,病毒感染时，,IFN,特异性,与不彻底治,疗化脑鉴别,4.,细胞酸性磷酸酶染色,是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑,八、,鉴别诊断,与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别,九、,并发症,(Complication),（一）硬脑膜下积液,积液,2ml,，蛋白定量,40mg/dl,以上。,以,流感杆菌脑膜炎,合并者最多，,其次,为肺炎球菌脑膜炎,常在起病后,7-10,天发生，一岁以下，发病率,15-45%,其原因与以下因素有关：,1,、脑血管壁通透性明显增加,2,、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压,有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：,脑膜炎,呈慢性经过,好转后，又高热,惊厥、呕吐等,前囟持续,或反复隆起,头围进行性增大,或有颅压增高症,有局灶性,神经系统体征,（二）脑室膜炎,G,杆菌所致者尤其多见,感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接
8、蔓延、,脑脊液逆行扩散,诊断标准：,1,）脑室液培养（）（确诊）,2,）脑室液,WBC,50,10,6,/L,，多核为主,3,）脑室液糖,1.6mmol/L,或蛋白,0.4g/L,4,）,脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显,确诊：,1,）单独；,2,）,+3,）或,4,）,（二）脑积水,多见于,肺炎球菌,及,流感杆菌,脑膜炎,往往发生于治疗不当或过晚的病人，,多见于新生儿和小婴儿,（三）脑脓肿,以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见,因治疗不彻底或未及时控制感染,在治疗过程中,如遇,病程迁延,、,体温不退,、,颅压增高,或出现,局部定位体征,应考虑以上合并症,头颅,CT,（四）低钠综合症,（抗利尿激素异常分泌综合征）,因下视丘受累,抗利尿激素分泌过多 水储留,低钠,血症,血钠,120meq/L,：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁,血钠,60,0-1000,万,U,/d,（药敏提示,“,青,”,敏感时才用）,流感杆菌：,氯霉素：,50-100mg/Kg.d,（或氨苄青）,耐药者应选三代头孢,脑膜炎球菌：,青霉素（目前该菌对,“,青,”,依然敏感）,大肠杆菌：,三代头孢,氯霉素（氨苄青）,（二）对症支持治疗,1.,对颅高压的处理,适当用脱水剂,2.,加强护理，保证充足的能量和液体,3.,对症,退热、止痉、吸氧、吸痰,4.,硬脑下积液的处理,穿刺放液或手术,5.,脑室管膜炎：,侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入,（三）关于激素的治疗,有报道,Dx,或安慰剂,+,头孢噻,肟双盲对照治疗化脑,:,婴儿和儿童化脑，,Dx,和抗菌素协同应用 有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会传染病委员会建议,:,婴儿和年龄,2,个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用,CTRX,治疗的同时给,Dx,，剂量,:0.6mg/Kg.d,分四次静推，连用,2,3,天。,（四）后遗症的治疗,功能锻炼、,针灸推拿、,药物：胞二磷胆碱、能量合剂,
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