儿科学-腹泻病

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科学,PEDIATRICS,腹泻病,全球范围，腹泻相关疾病是,5,岁以下儿童死亡的第二位首要病因,2013,年全球,5,岁以下儿童死亡原因统计,每年因腹泻死亡患儿达,76,万人,腹泻是儿童,营养不良,的主要原因之一,WHO,，,2013,Liu L,et al.,Lancet.2015;385(9966):430-40.,全球范围，,5,岁以下因腹泻死亡的前,15,个国家均为,发展中国家,国家,WHO,分区,腹泻死亡人数,(,每千人,),印度,东南亚,535,尼日利亚,非洲,175,刚果人民共和国,非洲,95,埃塞俄比亚,非洲,86,巴基斯坦,地中海东部,77,中国,西太平洋地区,74,孟加拉国,东南亚,69,阿富汗,地中海东部,65,印度尼西亚,东南亚,39,安哥拉,非洲,34,尼日尔,非洲,33,乌干达,非洲,28,缅甸,东南亚,26,坦桑尼亚,非洲,25,马里,非洲,24,15,国共计,1384,B

2、oschi-Pinto C,et al.Bull World Health Organ.2008:710-7.,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示,:,我国每年有,8.36,亿,人次患腹泻,腹泻病年发病率约为,0.7,次,/,人,5,岁以下儿童占,3,亿,人次 （,36%,）,年发病率平均为,1.9,次,/,人,Diarrhea is a leading cause of:,M,alnutrition,M,orbidity,M,ortality,in children under five,我国腹泻为常见病，发病率高，危害大,我国,20102014,年其他感染性腹泻报告病例,呈,双高峰,流行趋势，夏季高峰在,7,月,，冬季高峰在,11,月,婴幼儿腹泻,Infantile Diarrhea,目的要求,Objective,概述,Summary,病因,Etiology,发病机制,Pathogenesis,临床表现,Clinical manifestations,诊断、鉴别诊断,Diagnosis&,Differential Diagnosis,治疗原则,Principle of Treat

3、ment,目的要求,Objective,掌握,本病的病因、发病机制与临床表现,Master,：,Etiology,Pathogenesis&Clinical,manifestation,掌握,本病的诊断与治疗,Master,：,Diagnosis&Treatment,熟悉,本病的鉴别诊断,Be familiar with,：,Differential Diagnosis,了解,本病的预防,Realize,：,Prevent,概述,Summary,多病原、多因素,大便次数、大便性状改变,感染性和非感染性,易感因素,Predisposing factors,1.,消化系统特点,(,胃酸,消化酶,酶活性,生长发育快,),Characteristic of digestive system(hypochlorhydria,digest enzyme,enzymatic activity,fast developing and growth),2.,机体防御功能较差,(,胃酸,免疫球蛋白,SIgA,正常菌群,),Organism defense hypofunction(hypochlorhyd

4、ria,immune globulin,SIgA,normal flora),3.,人工喂养,Non-breast feeding,成熟肠道屏障,不成熟肠道屏障,感染因素,肠道内感染,霍乱、痢疾,其他感染,（,细菌,病 毒,真菌,寄生虫,）,肠道外感染,非感染因素,饮食、过敏、气候,病因,Etiology,感染的动物,感染的人,水,易感人群,食物,肠道内感染：病原经粪,口途径,病因,Etiology,肠道内感染常见病原,轮状病毒,Rotavirus,1973,Australia,1978,Beijing,大肠杆菌,Colibacillus(EPEC ETEC EIEC EHEC EAEC,）,空肠弯曲菌,Campylobacter,1972,Belgium,1981,Shanghai,耶尔森菌,Yersinia,1973,USA,1980,Fujian,发达国家,细菌,不明原因,轮状病毒,杯状病毒,轮状病毒,大肠杆菌,寄生虫,其他细菌,腺病毒,杯状病毒,星状病毒,腺病毒,星状病毒,不明原因,欠发达国家,小儿腹泻病的病原分布,轮状病毒的结构,1973,年澳大利亚,Bishop RF,电镜

5、发现人类,human rotavirus,轮状病毒,(RV),属呼肠病毒科,RV,属,电镜下：,65-75nm,的,20,面体，核心,45-50nm,，周围包绕二层壳体，内壳有,22-24,个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒,常温下存活,7,个月，耐酸，不能被胃酸破坏，,20,C,可长期保存,Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570,粪便中的轮状病毒颗粒,细菌,致腹泻大肠杆菌,致病性,enteropathogenic E.coli,EPEC,产毒性,enterotoxigenic E.coli,ETEC,侵袭性,enteroinvasive E.coli,EIEC,出血性,enterhemorrhagic E.coli,EHEC,粘附,-,集聚性,enteroadherent,aggregative E.coli,EAEC,真菌（,fungi,）：白色念珠菌、曲霉菌、

6、毛霉菌,寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,空肠弯曲菌（,campylobacter jejuni,）,耶尔森菌（,Yersinia enterocolitica,）,其他：沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,抗生素相关性腹泻,（,antibiotic-associated diarrhea,AAD,）,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平,长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎,非感染性因素,饮食因素,食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）,过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏,原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低,食物不良反应,非,IgE,介导,非中毒反应,中毒反应,食物不耐受,IgE,介导,食物过敏,发病机制,Pathogenesis,渗透性腹泻：,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质,分泌性腹泻：,肠腔内电解质分泌过多,渗出性腹泻：,炎症所致的液体大量渗出,肠道功能异常性腹泻：

7、,肠道运动功能异常,不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的,病毒性肠炎发病机制,病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制,黏膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,RV,由,11,个基因片断组成，分别编码,6,个结构蛋白和,5,个非结构蛋白，,NSP4,（非结构蛋白,4,）与发病机制关系密切,RV,引起腹泻的机制（研究进展）,A,组,RV,病毒基因组功能,NSP4,是具有多种功能的液体分泌诱导剂，通过以下方式发挥作用：,作用于固有层细胞，激活,Cl,分泌和水的外流,改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性,本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的,Ca,2,激活通道，导致分泌增加,通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应,直接作用于肠道神经系统（,ENS,），,类似于霍乱毒素,引起的腹泻,产毒性大肠杆菌,附着到小肠黏膜上进行繁殖,在小

8、肠上部，通过,菌毛上的粘附因子,肠毒素,不耐热肠毒素,Labile toxin,LT,耐热肠毒素,stable toxin,ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内,ATP cAMP,GTP cGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素引起的肠炎发病机制,以产毒性大肠杆菌为例,侵袭性细菌,在肠黏膜侵袭和繁殖,炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）,水和电解质不能完全吸收,腹泻,便中,WBC,RBC,大量增加 严重中毒症状,侵袭性肠炎发病机制,临床表现,Clinical Manifestations,一 根据病程分类,Classified by course,急性腹泻（,2,周）,Acute diarrhea,（,2,月）,Chronic diarrhea,（,2 months,）,二 根据病情分类,Classified by patients condition,轻型腹泻,无明显脱水及全身中毒症状,Mild diarrhea Dehy

9、dration&toxicosis symptom are less evidently,重型腹泻 有较明显的脱水、代谢性酸中毒,电解质紊乱,全身中毒症状,Severe diarrhea Dehydration,disturbances of electrolyte and acid-base,balance and toxicosis symptom are evidently,三,根据病因分类,Classified by pathogeny,轮状病毒肠炎,Rotavirus enteritis,，大肠杆菌肠炎,Escherichia coli enteritis,空肠弯曲菌肠炎,Campylobacter jejuni enteritis,耶尔森菌小肠结炎,Yersinia enterocolitis,抗生素诱发的肠炎,Antibiotic provocative enteritis,（,金黄色葡萄球菌肠炎,Staphylocaccus aureus enterocolitis,伪膜性小肠结肠炎,pseudomembranous enterocolitis,真菌性结肠炎,funga

10、l colonitis,）,临床表现,Clinical Manifestations,轮状病毒肠炎,秋季腹泻,病原体：人类轮状病毒（,HRV),发病季节：秋冬寒冷季节多见 发病年龄：多见于,6,个月,2,岁婴幼儿,症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻,几种常见类型肠炎的临床特点,1,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱,并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受,累等,预后：自限性疾病，病程,3,8,天,病毒抗原检测：感染后,1,3,天即有病毒从大便排,出，最长可达,6,天,轮状病毒肠炎,诺如病毒肠炎,全年散发，无明显季节性。冬季和冬春季易暴发，造成突发公共卫生问题。,是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原,生吃海鲜容易感染,阵发痉挛性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，伴畏寒、发热、头痛，儿童患者呕吐多见,自限性疾病，症状持续,1-3,天,粪便及周围血象检查一般无特殊发现,2,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：,多发生在夏季,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全,身感染中毒症状,大便：水样或蛋花样，无

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