1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder complicating pregnancy,妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率,5%-12%,。,定义,为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。,基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血,。,主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。,基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,妊娠期高血压疾病,年龄,40,岁；,子痫前期病史；,抗磷脂抗体阳性,;,孕妇患高血压病、慢性肾炎、糖尿病、营养不良等疾病；,初次产检时,BMI,35kg/m,2,；,有子痫前期家族史（母亲或姐妹）,;,本次妊娠为多胎妊娠、,初,孕、妊娠间隔时间,10,年,孕早期收缩,130mmHg,或舒张压,80mmHg,等。,高危因素,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,病 因,全身小血管痉挛,内皮损伤,局部缺血,全身各系统,脏器,灌注减少
2、,基本病理生理变化及对母儿影响,脑血管痉挛,通透性增加,脑水肿、充血、脑血栓形成及出血,感觉迟钝,昏迷,视物模糊,头痛,脑,肾脏,肾小球细胞肿胀,蛋白尿,低蛋白血症,肾小血管痉挛,肾血管痉挛,尿素、肌酐、尿酸蓄积,肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛,肝细胞坏死,肝功能损害,表现？,肝门,V,周围出血,肝门,V,周围坏死,肝包膜血肿,肝破裂,心血管,血管痉挛,血压,心脏的负荷,前、后？,缺血缺氧,心功能衰竭,左、右？,血液,容量：全身小动脉痉挛 血液浓缩 血细 胞比容上升；如血细胞比容下降，多合并贫血或红细胞受损或溶血。,凝血：凝血因子缺乏致高凝状态；,HELLP,综合征,（,血小板减少、肝酶升高、溶血,）,内分泌及代谢,孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮质酮升高，致钠潴留，水肿,电解质与正常妊娠无明显差异,子痫抽搐，乳酸性酸中毒、呼吸代偿二氧化碳丢失，碳酸氢盐浓度降低，酸中毒,子宫胎盘血流灌注,子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘灌流,血管内皮损伤、血浆成分和脂质在血,管壁的沉积 急性动脉粥样硬化,胎盘功能减退,FGR,、胎儿窘迫,胎盘床血管破裂,胎盘早剥,严重时母儿死亡。,妊娠期高血压,子痫前期
3、,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,轻度,重度,分类,妊娠期高血压（,gestational hypertension,）,BP140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并于产后,12,周内恢复正常；,尿蛋白,（,-,）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期（,pre-eclampsia,）,轻度,BP140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；,尿蛋白,300mg/24h,或（）,。,重度,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。以下任一情况可诊断。,BP,160/110 mmHg;,尿蛋白,5.0g/24h,或随机蛋白尿,(+);,持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状,;,持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状,;,肝脏功能异常,血清,ALT,或,AST,升高,;,肾脏功能异常,少尿（,24,小时尿量,400ml,或每小时尿量,17ml,）或血肌酐,106umol/L;,低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液,;,血液系统异常,:,血小板呈持续性下降并,100,10,9,/L;,血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高,;,心力衰竭
4、、肺水肿,;,胎儿生长受限或羊水过少,;,早发型即妊娠,34,周以前发病。,子痫（,eclampsia,）,子痫前期基础上发生不能用其他原因来解释的抽搐。,子 痫（,eclampsia,）,产前子痫 产时子痫 产后子痫,子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,.,表现为抽搐,面部充血,口吐白沫,深昏迷,;,随后深部肌肉僵硬,很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥,有节奏的肌肉收缩和紧张,持续约,1-1.5,分钟,其间患者无呼吸动作,.,此后抽搐停止,呼吸恢复,但仍昏迷,最后意识恢复,但困惑,易激惹,烦躁,.,子痫,(eclampsia),抽搐的特点：,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠前无尿蛋白,若出现尿蛋白,300mg/24h,；妊娠前有蛋白尿，妊娠后突然尿蛋白明显增加,血压进一步升高或血小板减少小于,100,10,9,/L,。,妊娠合并慢性高血压,妊娠,20,周前血压,140mmHg,和（或）,90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或在妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周以后。,病史,高血压 妊娠期高血压疾病的主要症状,尿蛋白 最晚期出现的体征,辅助检查,诊断
5、,辅助检查,血液检查：,肝、血脂、肾功能、尿酸,尿液检查：,眼底检查：,其他：,EKG,、胎心监测、,B,超（胎盘、胎儿、羊水）,鉴别诊断,慢性肾炎,抽搐,预防和预测,目的：,控制病情、延长孕周、确保母儿安全,基本原则：,休息，镇静，解痉，有指征降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。个体化治疗。,治疗,（一）评估与监测,1.,基本检查,2.,孕妇特殊检查,3.,胎儿特殊检查,治疗,（二）一般治疗,1.是否住院治疗。重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。,2.注意休息、侧卧位，增加回心血量，改善子宫胎盘的血供。不建议绝对卧床，充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。,3.保证充足的睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。,治疗,（三）降压治疗,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等母胎并发症。,适应证：血压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,必须,降压治疗；血压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,可以,降压治疗；原有高血压病，于孕前已用降压药的,应继续,降压治疗。,目标血压：,孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压控制在,130-155mmHg,，舒张压控制在,
6、80-105mmHg,；,孕妇并发脏器功能损伤，收缩压控制在,130-139mmHg,，舒张压控制在,80-89mmHg,；,不可低于,130/80mmHg,，保证子宫胎盘血流灌注。,治疗,1),拉贝洛尔：首次剂量可给予,20-40mg,口服。（唯一能阻滞,和,肾上腺素能受体的药物）。,2),硝苯地平：钙离子拮抗剂,10mg,口服，每日,3,次，,24,小时总量不超过,60mg,。（使血管及子宫平滑肌松弛，有降压和改善循环的作用）,3),尼卡地平：,20-40mg,口服，每日,3,次。,4),尼莫地平：,钙离子通道阻滞剂，能选择性扩张脑血管，,20,60mg,口服,每日,2,3,次；,5),酚妥拉明：,肾上腺素受体阻滞剂，静脉滴注：,10-20mg,加入,5%,葡萄糖溶液,100-200ml,，,10ug/min,。,6,）甲基多巴：,250mg,口服，每日,3,次（降压缓和，不减少肾血流量和肾小球率过滤）,7,）硝酸甘油：,扩张动脉、静脉，降低前后负荷，起始剂量,5-10ug/min,静脉滴注，每,5-10,分钟增加滴速至维持剂量,20-50ug/min,。主要用于心衰和急性冠脉综合
7、征,时,高血压急症,8),硝普钠：,50mg,加入,500ml 5%,葡萄糖中（紧急情况下使用的药物）,降压药物,治疗,（四）硫酸镁防治子痫,防治子痫首选药物仍是硫酸镁，硫酸镁可以,控制,子痫抽搐及,预防,抽搐，及控制子痫,再次发作,优于镇静药物，轻度子痫前期患者也可考虑。除非存在硫酸镁禁忌或效果不佳。,治疗,作用机理,：,用药指征,：,用药方案,：,控制子痫 静脉给药：首次负荷剂量,25%,硫酸镁,20ml,加入,10%,葡萄糖,20ml,中，缓慢静脉注入，,15-20,分钟推完，或者,5%,葡萄糖,100ml,快速静滴；继之,25%,硫酸镁,60ml,加入,5%,葡萄糖液,500ml,静脉滴注，滴速为,1-2g/,小时。,预防子痫 每日评估,毒性反应,：,注意事项,：,膝跳反射,呼吸,尿量,备用钙剂,治疗,（五）镇静药物的应用,地西泮（,diazepan,）：,有较强的镇静,抗惊厥,肌肉松,驰,作用,对胎儿及新生儿的影响较,小。用法：,2.5-5mg,口服，每日,3,次，或,10mg,，肌注或静脉缓慢推入。,2.,冬眠药物：,广泛抑制神经系统,有助于解痉降压,控制,子痫抽搐,。用法
8、：哌替啶,100mg,，氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,加入,10%,的葡萄糖,500ml,内静脉滴注，紧 急情况下也可用其,1/3,量加入,25%,的葡萄糖,20ml,缓慢静推。余,2/3,量加入,10%,葡萄糖,250ml,静脉滴注。,3.,苯巴比妥钠 具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，子痫发作,0.1g,肌注，预防子痫发作,30mg,口服，,3/,日。该药可致胎儿呼吸抑制，估计,6,小时以内分娩者慎用。,治疗,（六）有指征利尿,一般不主张应用,(,导致血液浓缩,电解质紊乱,低血钾,),适应证,（七）促胎肺成熟,34,孕周的子痫前期患者，预计,1,周内可能分娩者均应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗，地塞米松注射液,6mg,肌注，,Q12H,，共,4,次。,治疗,（,1,）妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。,（,2,）重度子痫前期患者,小于妊娠,26,周,妊娠,26,28,周,妊娠,28,34,周,妊娠,34,周,妊娠,37,周,后,（,3,）,子痫,控制,2,小时后可考虑终止妊娠。,治疗,引产,剖宫产,早发型重度子痫前期期待治疗,妊娠,34,周之前发病者称为早发型（,early onset,）,妊娠,34,周之后发病者称为晚发型（,late onset,）,治疗指征,子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后终止妊娠。,一般急诊处理,控制抽搐,控制血压,纠正缺氧和酸中毒,：,适时终止妊娠,子痫的处理,病例分析题,患者女性，,17,岁，未婚；停经,9,个月余，下腹坠胀伴见红,1,天；末次月经,2014,年,9,月（具体日期不详），预产期,2015,年,6,月；产检：宫高,35cm,，腹围,108cm,胎位,LOA,，胎心,136,次,/,分，先露定，内诊宫口开,3cm,，先露棘平，骨盆外测量及内测量基本正常。入院后测血压,170/84mmHg,，行心电监测血压波动于,150-170/90-110mmHg.,入院后急查尿常规提示：尿酮体,2+,，尿蛋白,2+,。,请问,：,1,）该患者的具体诊断？其诊断依据？,还需要行哪些辅助检查确诊？,2,）治疗原则是什么？,
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