1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病,Pregnancy associated with cardiac disease,前 言,妊娠、分娩及产褥期 心脏负担加重,心力衰竭。,发病率为,1,4,。,种类：,孕产妇死因顺位中第,2,位，非直接产科死因首位,!,先天性心脏病,-,居首位，占,35,-50,!,风湿性心脏病,-,居第二位,!,其他,-,妊娠期心血管的变化,1.,妊娠期,妊娠血容量于第六周开始增加，,孕,32-34,周,达高峰，较妊娠前增加,30-45%,。,多次妊娠的妇女血容量的变化大于初次妊娠妇女，双胞胎孕妇的血容量变化大于单胎孕妇。,2.,分娩期,分娩期,为心脏负担最重的时期：每次宫缩时有,250-500ml,液体被挤入体循环，心排出量增加,24%,；胎儿胎盘娩出后，胎盘循环停止，回心血量增加。,此期患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。,3.,产褥期,产后,3,日,内仍是心脏负担较重的时期：子宫收缩使一部分血液进入体循环；组
2、织间液回到体循环。,心脏病孕妇此期仍应警惕心力衰竭的发生。,妊娠,32,34,周,，,分娩期,及,产后,3,日,内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，,临床上应给予密切监护。,妊娠合并心脏病的种类,风心病：常见，目前已明显减少，退居第二位,先心病：常见，已跃居首位,妊高征心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等占一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。,1,、,先心病,紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，,不宜妊娠,无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，,多能忍受,无分流型先天性心脏病：,肺动脉口狭窄：,60%,不宜妊娠,主动脉狭窄：预后差。死亡率为,3.5%-9%,马凡氏综合征：死亡率高，,4-50%,2,、,风心病,单纯二尖瓣狭窄最多见,，占,2/3-3/4,二尖瓣狭窄：给妊娠期血流动力学改变带来极大危害，,易诱发心衰,二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩,主动脉狭窄：轻型可度过妊娠、分娩及产褥期，重型发生充血性心力衰竭、甚至死亡,主动脉关闭不全：多能耐受,3,、,妊高征心脏病,妊高征孕妇，既往无心脏病史及体征，突然发生以左
3、心衰竭为主的全心衰者，积极治疗，常能度过妊娠及分娩，多不遗留器质性心脏病变。,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为 重要；病因消除后多能恢复。,4,、,围产期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病；,临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；,心脏扩大，心缩力、射血功能；,ECG,：心律失常、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常,;,一部分因,HF,、,PI,、心律失常而死亡；,病因尚不十分清楚。,5,、,病毒性心肌炎：,呈增多趋势,急性：乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适，检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和,ST,段及,T,波异常改变等。,病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张性心肌病。心功能严重受损者，一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大,。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育：,流产、早 产、死胎、,IUGR,、胎儿窘迫、新生儿窒息明显升高,抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性,先天性心脏病的遗传性,妊娠合并心脏病诊断,一,.,病史与症状,1.,妊娠前
4、有心脏病的病史及风湿热的病史；,2.,乏力、心悸、气短、呼吸困难；,3.,进行性端坐呼吸；,4.,阵发性夜间呼吸困难；,5.,劳力性呼吸困难；,6.,咯血；,7.,与劳力或情绪有关的胸痛,二,.,体征与检查,1.,浮肿、心动过速；紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张；,2.,心脏听诊有,级或以上的收缩期杂音或舒张期杂音；,3.,心电图有严重的心律失常,，,如：房颤、房扑、,AVB,、,ST,段及,T,波异常改变等,4.,胸片或超声心动图检查：显示显著的心界扩大及心脏结构异常,心功能分级,纽约心脏病协会,主观功能量,客观检查,级：,一般体力活动不受限制（无症状）,级：,稍受限制（心悸、轻度气短）,级：,显著受限制，有心衰史,级：,不能进行任何活动，休息时有心衰表现,A,级：无心血管病,B,级：属轻度心血管病,C,级：属中度心血管病,D,级：属重度心血管病,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能,-,级，既往无心衰史，亦无其他并发症者。,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能,级或,级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发
5、细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。,12W,以内可人工流产术；停经,13,27,周，不适宜妊娠者可引产术；此后不主张终止妊娠,常见并发症,1.,心力衰竭,2.,亚急性感染性心内膜炎,3.,缺氧和发绀,4.,静脉栓塞和肺栓塞（高凝）,妊娠早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短,休息时心率,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分,夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气,肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,89.8%,的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，,过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房颤，输液过快过多。,妊娠晚期心力衰竭的诊断,出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血；,心率大于,150,次,/,分，呼吸大于,30,次,/,分；,颈静脉怒张，双肺底持续,啰,音，双下肢浮肿，肝肿大。,妊娠合并心脏病,的心衰预防,心衰的早期预防,：,早检查勤检查提前入院；,充分休息：,每日睡眠,10,小时以上,高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重；,控制引起心衰的诱因：感染、贫血、,避免情绪激动、劳累；,纠正贫血、妊高征、心律失常；,早期心衰者药物治疗
6、，,不主张预防及长期应用洋地黄；,早检查 勤检查 提前入院,20,周以前 两周一次,20,周以后 每周一次,3638,周 提前住院待产,发现早期心力衰竭 立即住院,无诊断和处理条件或经验者，转上级医院,未经系统检查的心脏病孕产妇心力衰竭,发生率和孕产妇死亡率，较经过系统产前检,查者高出十倍！,妊娠合并心脏病治疗,1.,急性左心衰的紧急处理,原则：,减少肺循环血量和静脉回心血容：半,卧位或坐位,改善肺气体交换：氨茶碱,增加心肌收缩力：西地兰,减轻心脏前后负荷：硝酸甘油,2.,分娩方式,阴道分娩：心功能,-,级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者,剖宫产：心功能,及,级者，有产科指征,3.,分娩中的处理,第一产程：,应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；,半卧位，面罩吸氧，注意,BP,、,R,、,P,、心律；,根据情况给西地兰,0.4mg+5%GS20ml iv,慢推；,产程开始给抗生素至产后一周。,第二产程：,会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；,第三产程：,禁用麦角，以防静脉压；,产后注射缩宫素,10-20U,；,腹部压沙袋，控制液体速度。,1.,产后,3,日内，尤其,24h,内仍是发生心衰的,危险时期，需充分休息、抗感染。,2.,心功能,III,级者不宜哺乳。,3.,不宜再妊娠者，在产后一周行绝育术。,4.,产褥期处理,1.,一般不主张在孕期手术；,2.,必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术，孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；,3.,抗凝剂最好选用肝素。,心脏病手术问题,
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