妇产PPT课件：闭经

1、闭 经,1,定 义,原发性闭经（,primary amenorrhea,）,年龄超过,15,岁、第二性征已发育、月经还未来潮,或年龄超过,13,岁尚无第二性征发育者,继发性闭经（,secondary amenorrhea,）,正常月经建立后月经停止,6,个月,按自身原有月经周期计算停止,3,个周期以上者,2,病 因,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,靶器官子宫内膜对性激素的反应,下生殖道的通畅,原发性闭经,常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起,约,30%,伴有生殖道异常,继发性闭经,病因复杂,3,原发性闭经,第二性征存在的原发性闭经,第二性征缺乏的原发性闭经,4,第二性征存在的原发性闭经,米勒管发育不全综合征（,Mllerian agenesis syndrome,，又称,Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome,）,雄激素不敏感综合征（,androgen insensitivity syndrome,）,对抗性卵巢综合征（,savage syndrome,）,生殖道闭锁,真性两性畸形,5,米勒管发育不全综合征,由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形,染色体

2、核型正常，为,46,，,XX,促性腺激素正常，有排卵,外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常,始基子宫或无子宫、无阴道,主要表现,常伴泌尿系统异常或骨骼畸形,6,雄激素不敏感综合征,睾丸女性化完全型，为男性假两性畸形,染色体核型为,46,，,XY,X,染色体上的雄激素受体基因缺陷,睾酮男性水平，但不发挥生物学效应；转化为雌激素,性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型,青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良，乳晕苍白,阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如,7,对抗性卵巢综合征,又称卵巢不敏感综合征,卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡,内源性促性腺激素，特别是,FSH,升高；,卵巢对外源性促性腺激素不敏感,原发性闭经，女性第二性征存在,8,生殖道闭锁,生殖道闭锁引起的横向阻断,阴道横膈,无孔处女膜,9,真性两性畸形,非常少见,染色体核型可为,XX,，,XY,及嵌合体,同时存在男性和女性的性腺,女性第二性征存在,10,第二性征缺乏的原发性闭经,低促性腺激素性腺功能减退（,hypogonadotropic hypogonadism,）,GnRH,或促性腺激素产生,/,分泌不足,高促性腺激素性腺

3、功能减退（,hypergonadotropic hypogonadism,）,性腺衰竭所致的性激素分泌减少，反馈性,LH,、,FSH,11,低促性腺激素性腺功能减退,体质性青春发育延迟（最常见）,嗅觉缺失综合征（,Kallmann,s syndrome,),下丘脑,GnRH,先天分泌缺乏,原发性闭经,女性第二性征缺如,嗅觉减退或丧失,女性内生殖器分化正常,12,高促性腺激素性腺功能减退,特纳综合征（,Turner,s syndrome,）,性腺先天发育不全,染色体核型为,X,染色体单体（,45,，,XO,）,或嵌合体（,45,，,XO/46,，,XX,或,45,，,XO/47,，,XXX,）,原发闭经，卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，,常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征,可伴主动脉缩窄、骨骼畸形、自身免疫性甲状腺炎、听力下降,13,高促性腺激素性腺功能减退,46,，,XX,单纯性腺发育不全（,pure gonadal dysgenesis,）,体格发育无异常,条索状卵巢，无功能实体,子宫发育不良，女性第二性征发育差,外生殖器为女型,14,高促性腺激素性

4、腺功能减退,46,，,XY,单纯性腺发育不全（,Swyer,综合征）,条索状性腺,有女性生殖系统,无青春期性发育，女性第二性征发育不良,易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤,手术切除条索状性腺,15,继发性闭经,下丘脑性闭经,垂体性闭经,卵巢性闭经,子宫性闭经,下生殖道发育异常,16,下丘脑性闭经,最常见，以功能性原因为主,精神应激性,体重下降和神经性厌食,运动性闭经,药物性闭经,颅咽管瘤,17,下丘脑性闭经,精神应激性：,突然、长期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等均可能引起神经内分泌障碍,闭经,机制：,应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，,抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素,18,下丘脑性闭经,体重下降和神经性厌食：,中枢神经对体重急剧下降极为敏感（,1,年体重下降,10%,）,神经性厌食、强迫节食,严重消瘦,低代谢,GnRH,Gn,、,E,运动性闭经：,肌肉,/,脂肪比率增加或总体脂肪减少（正常脂肪比例,17-22%,）,运动剧增后,GnRH,的释放受抑制，,LH,的释放受抑制,脂肪减少、营养不良,瘦素水平,抑制生殖轴,19,

5、下丘脑性闭经,药物性闭经：,通常是可逆的，停药,3-6,月多能自然恢复,药物抑制下丘脑分泌,GnRH,通过抑制下丘脑多巴胺使垂体分泌催乳激素增加,颅咽管瘤：,较为罕见,瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症,闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍,20,垂体性闭经,腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌,垂体梗死,垂体肿瘤,空蝶鞍综合征,21,垂体性闭经,垂体梗死：希恩综合征,(Sheehan syndrome),产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下,表现：闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退,22,垂体性闭经,垂体肿瘤,：,腺垂体肿瘤分泌的激素抑制,GnRH,分泌和,/,或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少,包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤,最常见：催乳激素细胞肿瘤,闭经溢乳综合征,23,垂体性闭经,空蝶鞍综合征：,因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压，致下丘脑与垂体间

6、的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症,CT,或,MRI,检查：,垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液,24,卵巢性闭经,卵巢分泌的性激素水平低下,，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经,卵巢早衰,卵巢功能性肿瘤,多囊卵巢综合征,25,卵巢性闭经,卵巢早衰：,定义：,女性,40,岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭,病因：,与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关,表现：,低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状,26,卵巢性闭经,卵巢功能性肿瘤：,支持,-,间质细胞瘤,分泌雄激素抑制,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,颗粒,-,卵泡膜细胞瘤,分泌雌激素抑制排卵内膜持续增生,多囊卵巢综合征,（,PCOS,）：,长期无排卵及高雄激素为特征,临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖,27,子宫性闭经,子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经,Asherman,综合征,(,最常见）,刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连,各种感染,宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄,手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜,28,其它内分泌功能异常,甲状腺功能减退或亢进,肾上腺皮

7、质功能亢进,肾上腺皮质肿瘤等,29,诊 断,寻找闭经原因,确定病变部位,明确何种疾病,1.,病史 详细询问可能导致闭经的诱因（精神、环境、体重、饮食、运动、用药、职业、学习）,月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史,2,体格检查,全身发育状况，身高、体重、四肢比例、五官特征。精神状态、智力发育、营养。内、外生殖器的发育，第二性征 有助于鉴别原发性闭经的原因,3,辅助检查,生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠,30,辅助检查,功能试验,药物撤退试验,:,用于评估体内雌激素水平，确定闭经程度。,孕激素试验：,方法：黄体酮注射液,20mgQd,im,5,天；或醋酸甲羟孕酮,10mg/d,，,p.o.5,天。,结果：停药后出血（阳性）,I,度闭经（雌激素正常，孕激素低下）,停药后无出血（阴性,),进行雌孕激素序贯试验,31,辅助检查,功能试验,雌、孕激素序贯试验,：,方法：结合雌激素,1.25mg/d,，,连用,21,天，最后,10,天同时给予醋酸甲羟孕酮,10mg/d,。,结果：停药后出血（阳性）,II,度闭经（雌激素低下），子宫内膜功能正常,，排除子宫性闭 经 查找原因

8、,停药后无出血（阴性,),重复一次仍无出血,子宫性闭经（子宫内膜缺陷或破坏,）,32,辅助检查,功能试验,垂体兴奋试验（,GnRH,刺激试验）,目的：了解垂体对,GnRH,的反应性,方法：将,LHRH100ug,溶于,0.9%,氯化钠注射液,5ml,中，,30s,内静脉注射完毕。注射前及注射后,15,、,30,、,60,、,120,分钟测定血,LH,值。,结果：,注射后,15-60,分钟,LH,高峰比注射前,升高,2-4,倍,垂体正常，病变在下丘脑；,多次重复试验,LH,值,不升高或升高不明显,垂体功能减退（希恩综合征）,33,辅助检查,激素测定,血甾体激素测定：停用雌孕激素药物两周后测定,孕酮,有排卵,雌二醇,卵巢功能不正常或衰竭,睾酮,PCOS,或卵巢支持,-,间质细胞瘤,34,辅助检查,激素测定,血催乳激素及垂体促性腺激素测定：,（,PRL,25ug,，称高催乳激素血症。）,PRL,：,TSH,甲减；,TSH,正常，,PRL 100ugMRI,、,CT,，排除垂体肿瘤。,PRL,正常：,2,次,FSH,25-40U/L ,高促性腺激素性腺功能 减退卵巢功能衰竭；,LH,25U/L

9、,或,LH/FSH,3 PCOS,；,FSH,、,LH,均,5U/L,低促性腺激素性腺功能 减退垂体功能减退，病变在垂体或下丘脑,（下丘脑性闭经）,35,辅助检查,激素测定,胰岛素、雄激素：,肥胖、多毛、痤疮患者,血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿,17,酮等,Cushing,综合征,测,24,小时尿皮质醇或,1mg,地塞米松抑制试验排除,36,辅助检查,影像学检查,盆腔,B,型超声检查：子宫形态、大小、内膜；卵巢、卵泡,子宫输卵管造影：宫腔病变、宫腔粘连,CT,或磁共振显像（,MRI,）：卵巢肿瘤、下丘脑、垂体病变,静脉肾盂造影：确定有无肾脏畸形,37,辅助检查,特殊检查,宫腔镜检查：宫腔病变、宫腔粘连,腹腔镜检查：卵巢形态、子宫大小、,PCOS,性染色体检查：鉴别性腺发育不全,其他检查：基础体温、子宫内膜取样,38,闭经的诊断步骤,原发性闭经,原发性闭经诊断步骤,39,40,治 疗,全身治疗,积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗。肿瘤、,PCOS,特异性治疗。,激素治疗,明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多,辅助生育技术（见不孕）,手术治疗,41,激素治

10、疗,性激素替代治疗,目的：,维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等；,促进和维持第二性征和月经,促排卵,适用于有生育要求患者,溴隐亭,其他激素,42,性激素治疗,雌激素补充治疗：适用于无子宫者,结合雌激素,0.625mg/d,或微粒化,17,-,雌二醇,1mg/d,连用,21,天，停药,1,周后重复给药,雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者,上述雌激素连用,21,天，最后,10,天同时给予醋酸甲羟孕酮,6-10mg/d,。,孕激素疗法：适合于体内有一定内源性雌激素水平的,I,度闭经者,于月经周期的后半期（或撤药性出血的第,16-25,天）口服,醋酸甲羟孕酮,6-10mg/d,，共,10,天。,43,促排卵,氯米芬：,适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者,月经第,5,日始，每日,50,100mg,，连用,5,日,促性腺激素：,适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。撤药性出血第,3,5,日始，,HMG,或,FSH,（,75,150U/,日）连续,7,12,日，待优势卵泡成熟时，使用,HCG 5000,10000U,促排卵,促性腺激素释放激素：,适用于下丘

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