儿童白血病课件

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童白血病,关于白血病的故事1,19,世纪中叶，法国医生多奈观察到某些病人出现原因不明的贫血、倦怠、发热、牙龈、皮下出血、肝、脾、淋巴结肿大现象，在他们的血液中血液中发现大量的白色的细胞。由于病人体质越来越弱，不久都会死亡，这是一种什么病呢,?,关于白血病的故事2,到1847年，英国医学家本尼特和德国医学家威尔萧几乎同时指出，这种特征为血液中的白细胞及幼稚细胞异常增生的血液病。分别被他们命名为白血病和白细胞病。,白血病概述,我国白血病的发病率,:,目前尚无全国范围的统计资料,上海,:2.643.65/10,万,天津,:2.854.33/10,万,平顶山,:3.57.09/10,万,我国儿童白血病中,ALL,约占,70%,白血病病因,电离辐射,化学物质,病毒感染,遗传因素,白血病的致病机理,1,癌基因的激活,:,1,点突变,2,染色体重排,3,基因扩增,白血病的致病机理,2,关于抑癌基因,1,迄今报道的抑癌基因有,RB,、,P53,、,P16,、,WTI,等近十种,2,基因突变、缺失可致抑癌基因异常失

2、活,白血病的致病机理,3,病毒癌基因的致癌机理,1,病毒癌基因整合进宿主细胞,2HTLV,病毒的直接致癌,白血病的致病机理,4,关于细胞凋亡,1,促进凋亡的基因：,Fas,、,Bax,、,ICE,、,P53,2,抑制凋亡的基因：,Bcl-2,、,Bel-XL,急性白血病的分类及分型,FAB,分型：,1976,年法英美三国协作组提出的形态学分型。,MIC,分型：,1985,年国际,MIC,协作组,形态学（,morphology,）,免疫学（,immunology,）,细胞遗传学（,cytogenetics,）,MICM,分型：近年在,MIC,分型基础上增加了分子生物学（,molecular,）,急性白血病的临床表现,起病,贫血,出血,发热与感染,白血病细胞的浸润症状,辅助检查,血象,骨髓象,X,线：,1,肺门淋巴结增大,2,纵隔增宽,3,骨质疏松和脱钙,4,白血病线：长骨干骺端出现密度减低的横纹,诊断和鉴别诊断,MICM,分型诊断：,鉴别诊断：,1,类白血病反应,2,再生障碍性贫血,3,恶性组织细胞病,4,神经母细胞瘤,5IM,6MDS,Acute lymphoblastic leuke

3、mia,急性淋巴细胞白血病,History,Velpeau5 is generally credited with the earliest report of leukemia in 1827,ALL in children,especially those aged 1 to 5 years,was recognized in 1917,骨 髓 的 造 血 机 制,红细胞,粒细胞,巨噬细胞,血小板,T,淋巴细胞,B,淋巴母细胞,淋巴结,胸 腺,巨核细胞,原粒细胞,中幼粒细胞,早期成红细胞,前驱细胞,CSF,EPO,巨核细胞,母细胞,淋巴系,干细胞,全能造血,干细胞,EPO,IL-3,干细胞,多能造血,干细胞,T,淋巴母细胞,B,淋巴细胞,晚期成红细胞,前驱细胞,单核细胞,自我复制,CFU-GEMM,BFU-E,CFU-Meg,CFU-GM,CFU-Eo,CFU-Ba,CFU-Mast,Pro-B,细胞,Pro-T,细胞,淋巴细胞系干细胞,CFU-E,CFU-M,CFU-G,Pre-T,细胞,Pre-B,细胞,网织红细胞,红细胞,血小板,单核细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细

4、胞,肥大细胞,B,细胞,T,细胞,浆细胞,巨噬细胞,抗体,巨核细胞,TPO,EPO,造 血 干 细 胞 的 增 殖 分 化,造血干细胞,G-CSF,G-CSF,基质细胞,ALL,MM,CLL,Lymphomas,Hematopoietic,stem cell,Neutrophils,Eosinophils,Basophils,Monocytes,Platelets,Red cells,Myeloid,progenitor,Myeloproliferative disorders,AML,Lymphoid,progenitor,T-lymphocytes,Plasma,cells,B-lymphocytes,na,ve,germinal center,Morphology,immunology,T系急性淋巴细胞白血病,B系急性淋巴细胞白血病,伴髓系标志的急性淋巴细胞白血病,白细胞分化抗原,白细胞（包括血小板、血管内皮细胞等）在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系（,lineage,）细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记，参与机体重要的生理和病理过程。,诊断白血病主要标志：,

5、B-ALL:CD34,HLA-DR,CD19,CD10+/-,cCD79a,T-ALL:CD34,CD38,CD7,CD2+/-,CD5+/-,cCD3,AML:CD34,CD117,CD33,CD13,cMPO,M3:CD34-,HLA-DR-,M2:CD19+:t(8,21),M4/M5:CD14+,M6:GlyA+,CD71+,M7:IIb/IIIa(CD41,CD61)+,Immunology,亚型,CD19,CD34,TdT,CD10,Cylg,SmIg,急性早期,B,前体细胞白血病,Early B-precursor ALL,+,+,+,+,-,-,急性前,B,细胞白血病,Pre B-ALL,+,-/+,+,+,+,-,急性,B,细胞白血病,B-ALL,+,-,-,-,-/+,+,临床危险度分组标准,标危,中危,高危,临床危险度分组标准,标危组：必须同时满足以下所有条件：,1.,年龄,1,岁且,10,岁；,2.WBC,50109/L,；,3.,泼尼松反应良好（第,8,天外周血白血病细胞,1109/L,）；,4.,非,T-ALL,；,5.,非成熟,B-ALL,；,6.,无,t

6、,（,9;22,）或,BCR/ABL,融合基因；无,t,（,4;11,）或,MLL/AF4,融合基因；无,t,（,1;19,）或,E2A/PBX1,融合基因；,7.,治疗第,15,天骨髓呈,M1(,原幼淋细胞,5%),或,M2,（原幼淋细胞,5%-25%,），第,33,天骨髓完全缓解。,临床危险度分组标准,中危组：必须同时满足以下,4,个条件：,1.,无,t,（,9;22,）或,BCR/ABL,融合基因；,2.,泼尼松反应良好（第,8,天外周血白血病细胞,1109/L,）；,3.,标危诱导缓解治疗第,15,天骨髓呈,M3,（原幼淋细胞,25%,）或中危诱导缓解治疗第,15,天骨髓呈,M1/M2,；,4.,如有条件进行微小残留病（,MRD,）检测，则第,33,天,MRD,10,2,。,同时至少符合以下条件之一：,5.WBC50109/L,；,6.,年龄,10,岁；,7.T-ALL,；,8.t,（,1;19,）或,E2A/PBX1,融合基因阳性；,9.,年龄,1,岁且无,MLL,基因重排。,临床危险度分组标准,高危组：必须满足下列条件之一：,1.,泼尼松反应不良（第,8,天外周血白血病细胞

7、,1109/L,）；,2.t,（,9;22,）或,BCR/ABL,融合基因阳性；,3.t,（,4;11,）或,MLL/AF4,融合基因阳性；,4.,中危诱导缓解治疗第,15,天骨髓呈,M3,；,5.,第,33,天骨髓形态学未缓解（,5,），呈,M2/M3,；,6.,如有条件进行,MRD,检测，则第,33,天,MRD10,2,，或第,12,周,MRD10,3,。,Treatment,The first advance was the use of a 4-amino antimetabolite of folic acid,adrenocorticotrophic hormone was reported to induce prompt though brief remissions in patients with leukemia.,A total therapy approach,devised by Pinkel and colleagues at St.Jude Childrens Research Hospital in 1962,Treatment,A total the

8、rapy approach,devised by Pinkel and colleagues at St.Jude Childrens Research Hospital in 1962,consisted of four treatment phases:remission induction,intensification or consolidation,therapy for subclinical central nervous system(CNS)leukemia(or preventive meningeal treatment),and prolonged continuation therapy,Treatment,Metabolic Complications,Hyperleukocytosis,Infection Control,Hematologic Support,Antileukemic Therapy,protocol,Remission Induction,Intensification(Consolidation)Therapy,Continuati

9、on Therapy,Therapy of the CNS(second cancer,late neurocognitive deficits,and endocrinopathy),四、选择治疗方案的依据,（一）初始诱导化疗方案：,VDLP,（,D,）方案：,长春新碱（,VCR,）,1.5,mg,m-2,d-1,，每周,1,次，共,4,次，每次最大绝对量不超过,2mg,；,柔红霉素（,DNR,）,30mg,m-2,d-1,，每周,1,次，共,2-4,次；,左旋门冬酰胺酶（,L-asp,）,5000-10000u,m-2,d-1,，共,6-10,次；,泼尼松（,PDN,）,45-60mg,m-2,d-1,，,d1-28,，第,29-35,天递减至停。或者,PDN45-60mg,m-2,d-1,，,d1-7,，地塞米松（,DXM,）,6-8mg,m-2,d-1,，,d8-28,，第,29-35,天递减至停。,PDN,试验,d1-7,从足量的,25%,用起，根据临床反应逐渐加至足量，,7,天内累积剂量,210mg,m-2,，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（,0.2-0.5mg,kg-

10、1,d-1,），以免发生肿瘤溶解综合征，,d8,评估。,（二）缓解后巩固治疗：,1.CAM,方案,:,环磷酰胺（,CTX,）,800-1000mg,m-2,d-1,，,1,次；,阿糖胞苷（,Ara-C,）,75,-100mg,m-2,d-1,，共,7-8,天；,6-,巯基嘌呤（,6-MP,）,60-75mg,m-2,d-1,，共,7-14,天。,中危组患者重复一次,CAM,方案。,2.mM,方案,：,大剂量甲氨喋呤（,MTX,）,3,-5,g,m-2,d-1,每两周,1,次，共,4-5,次,；,四氢叶酸钙（,CF,）,15,mg,m-2,，,6,小时,1,次，,3-8,次，根据,MTX,血药浓度给予调整；,6-MP 2,5mg,m-2,d-1,不超过,56,天，根据,WBC,调整剂量。,上述方案实施期间需要进行水化、碱化。,（三）延迟强化治疗：,1.VDLP,（,D,）方案：,VCR 1.5,mg,m-2,d-1,，每周,1,次，共,3,次，每次最大绝对量不超过,2mg,；,DNR,或阿霉素（,ADR,）,25-30mg,m-2,d-1,，每周,1,次，共,1-3,次；,L-asp 5

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