1、Uterine Myoma,子 宫 肌 瘤,子宫肌瘤是女性生殖器中,最常见,的良性肿瘤,，,是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在,30,岁,50,岁之间的妇女（,70%80%,），尸检发现,35,岁以上妇女约有,20%,左右发现有子宫肌瘤,。,本课重点,子宫肌瘤的分类,子宫肌瘤的主要临床表现,子宫肌瘤的治疗原则,病 因,确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与,雌激素,有关,。,浆膜,肌层,子宫内膜,宫颈粘膜,多发生在生育年龄妇女；,妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；,抗雌激素治疗有效；,绝经后肌瘤停止生长或萎缩；,肌瘤组织中雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。,分 类,按肌瘤生长部位分：,子宫体部者称子宫体肌瘤，约占,90,；,子宫颈部者称子宫颈肌瘤，约占,10,；,按肌瘤与子宫肌壁关系分：,肌壁间肌瘤（,intramural myoma):,约占,6070%;,浆膜下肌瘤,(subserous myoma):,约占,20%;(,阔韧带内肌瘤,);,粘膜下肌瘤,(submucous myoma):,约占,1015,。,图,图,病 理,巨
2、检（大体观）,子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，即假包膜。,肌瘤核的切面呈白色，质硬，具不规则漩涡状。,瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤。,主要由梭形平滑肌细胞组成。,排列成栅状或漩涡状，,细胞大小均匀，,核染色较深。,镜下所见,继发变性,肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见五种：,玻璃样变,(hyaline degeneration),囊性变,(cystic degeneration),红色变,(red degeneration):,多见于,妊娠期或产褥期,肉瘤变,(sarcomatous change):,发生率约,0.40.8%,左右。,钙化,(degeneration with calcification),临床表现,主要和肌瘤的部位、及肌瘤变性有关,与肌瘤大小和个数关系不大。,较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。,主要症状,月经改变：最常见症状,月经周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。,最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少。,出血原因,壁间肌瘤使子宫腔变形增大，内膜面积增加,粘膜下肌瘤
3、可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和 感染，,局部充血等,肌瘤使肿瘤附近静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血扩张,肌瘤妨碍子宫收缩,主要症状,腹部肿块,肌瘤增大使子宫超过,3,个月妊娠大小时可从腹部触及,巨大的粘膜下肌瘤可突出于阴道外,主要症状,白带增多,壁间肌瘤较大使宫腔面积增大内膜腺体分泌增多使白带增多；,粘膜下肌瘤，尤其是脱出的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死产生大量血性或有臭味的白带。,主要症状,压迫症状,压迫膀胱，,发生尿频、排尿障碍、尿潴留等,压迫直肠，引起大便困难,阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起下肢浮肿、肾盂积水,主要症状,其他,腹痛：肌瘤有,红色变性、粘膜下肌瘤,向外排出时、,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲或使宫腔变形,贫血：长期月经过多,体 征,决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变等,子宫增大超过妊娠,3,个月时，可在腹部扪及。,妇科检查：,肌壁间肌瘤：子宫大、硬、形不整。,浆膜下肌瘤：结节与子宫有蒂相连，活动。,粘膜下肌瘤：子宫多为均匀性增大，如脱出阴道内呈红色、实质性硬、表面光滑,肌瘤有变性时，子宫可变软。,诊 断,主要依靠
4、病史、症状和体征,辅助检查如下：,B,超：,低回声区,宫腔镜检查,腹腔镜检查,子宫输卵管造影,鉴别诊断,妊娠子宫：超声确诊,卵巢囊肿：,超声或腹腔镜可确诊,子宫腺肌病及腺肌瘤：,超,声,鉴别,炎性肿物：,超,声,鉴别，抗炎后有效,子宫畸形,：超声或腹腔镜可确诊,子宫恶性肿瘤：,活检或宫腔镜鉴别,治 疗,治疗原则必须根据：,肌瘤大小及部位,有无症状,患者年龄及对于生育要求,非手术治疗,观察等待：肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每,36,个月随访一次,药物治疗：症状较轻、近绝经年龄或全身情况不能胜任手术,药物治疗,促性腺激素释放激素（,GNRHa,）类似物,：,可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。每,4,周 皮下注射，连用,36,个月，药费昂贵。用药指征：缩小肌瘤以利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。,抗孕激素药物,：米非司酮,手术治疗,最常用的治疗手段，其适应证为：,月经过多致继发性贫血，药物治疗无效,严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛,有膀胱直肠压迫症状,
5、能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因,肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。,手术方式,经腹,经阴道,宫腔镜,腹腔镜,手术方式,肌瘤切除术：,要求保留生育功能的患者，,50%,复发率,次全子宫切除术：,不需保留生育功能，宫颈无病变者,子宫全切除术：,宫颈有病变或宫颈肌瘤者，注意排除内膜癌,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤合并妊娠临床并不少见，相互之间是否产生影响主要决定于肌瘤大小、位置、类型和并发症等因素,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠对子宫肌瘤的影响：,妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常随子宫增大，尤其在妊娠四个月以前更为显著。由于肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色样变为多见，约占,40%,。患者有发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状，需住院治疗。,子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：,肌瘤对妊娠各期、分娩和产褥造成一系列不利影响,妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产率是非肌瘤孕妇的,23,倍,大的肌壁间肌瘤和粘腹下肌瘤可妨碍胎儿在子宫内活动而造成胎位不正，使横位、臀位的发生率增加，分娩时造成难产。因此，手术产率也增加,分娩后肌瘤影响子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不佳，导致感染,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠合并子宫肌瘤的处理：,根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而决定,妊娠早期：如干预易导致流产，故可等待。如大肌瘤，估计继续妊娠并发症机会多,患者要求终 止妊娠，可先人流而后再择期行肌瘤 核除术，也可同时行肌瘤核除术、人流术。,妊娠中期：肌瘤,6.0cm,或更大出现红色变性,建议卧床休息，给予止痛剂,很少建以在妊娠期作肌瘤剔除术。如红色变性症状重,.,有子宫收缩或阴道流血，肌瘤位置与胎盘位置接近，影响子宫收缩而致产后出血或胎盘滞留者可考虑手术，各有利弊。,子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠晚期：小型肌瘤不必处理，如肌瘤,8cm,无症状等待足月剖宫取胎同时行肌瘤核除，个别因为不易控制出血或产褥感染者而被迫切除子宫。,子宫肌瘤合并妊娠,产褥期：易发生红色变性，一般保守治疗,
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